Острая боль
в спине. Шпаргалка
для терапевта
Острая боль в спине является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью1.
Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации2.
Острая боль в спине имеет благоприятный кратковременный прогноз: у 50% пациентов регресс болевого синдрома происходит в течение двух недель, у 90% острая боль регрессирует в течение шести недель3. Однако неоптимальное ведение пациента на этапе острой боли может приводить к формированию хронической боли в спине3, 4
В условиях дефицита времени на первичном терапевтическом приеме удобно пользоваться алгоритмами диагностики и лечения. Предлагаем короткий алгоритм (шпаргалку) действий при острой боли в спине «Когда, где, как».
«Когда заболел»
Уточняем, когда появилась боль.
Острая боль |
Подострая боль |
Хроническая боль |
До 6 недель |
Продолжительность 6–12 недель |
Продолжается больше 12 недель |
Острая боль имеет защитное предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Хроническая боль теряет биологический смысл: она продолжается сверх времени заживления, имеет сложные механизмы формирования, включая центральную и периферическую сенситизацию5, 6.
Независимо от продолжительности боли необходимо помнить о «красных флагах», т. е. о специфическом характере болевого синдрома, на долю которого приходится около 5% всех болей в спине1, 2, 3.
Наибольшую настороженность требуют:
пациенты до 20 лет и после 50 лет
наличие лихорадки
тазовая дисфункция
наличие немеханического характера боли (сохранение боли в ночное время и в покое)
травма
длительный прием стероидов
боль, сопровождающаяся слабостью или онемением ниже уровня колен
нарастание неврологического дефицита
симптомы онкологического заболевания и т. д.
Подобные больные нуждаются в экстренном обследовании, включая рентгенографию и методы нейровизуализации2.
«Где болит»
Спрашиваем у пациента и акцентируем внимание при осмотре на том, где локализуется боль — преимущественно в спине (аксиальная боль) или преимущественно в конечности.
Аксиальная боль имеется у большинства пациентов с неспецифической болью в спине.
Чаще всего аксиальная боль обусловлена миофасциальным синдромом, протрузией диска или фасеточным синдромом (Таблица 1)3, 4.
Таблица 1. Варианты аксиальных болевых синдромов (адаптировано из Васенина Е. Е., 2014)
Причина боли |
Локализация боли |
Биомеханика боли |
Фасеточный синдром |
Чаще двусторонняя. Паравертебрально. |
Постоянная или перемежающаяся. Усиливается при разгибании и ротации. При сгибании не меняется или ослабевает. |
Протрузия без компрессии корешка |
Односторонняя или двусторонняя. Чаще центральное расположение. Может быть иррадиация в конечности, однако боль в спине > конечности. |
Усиливается при сгибании. При разгибании ослабевает либо централизуется в позвоночнике с исчезновением иррадиации. |
Миофасциальный болевой синдром |
Региональная боль в проекции мышцы. Могут быть отраженная боль и парестезии. |
Усиливается при движении, вовлекающем наиболее пораженную мышцу. Дополнительно выявляются триггерные точки, локальные сокращения мышцы при пальпации. |
При радикулопатиях (7% всех болей в спине) боль ощущается преимущественно в конечности и иррадиирует в дистальную часть зоны иннервации соответствующего корешка.
Самая частая причина радикулопатии — грыжа межпозвонкового диска3. Помимо особой боли (стреляющей, жгучей, напоминающей удар током), имеются чувствительные и двигательные нарушения2. Однако надо помнить, что «длинная» боль с иррадиацией в конечности может быть обусловлена не только радикулопатией, но и рефлекторной болью (Таблица 2).
«Как болит»
Обращаем внимание на то, как пациент описывает свои болевые ощущения (Таблица 3) и интенсивность боли.
Раздел «Как болит» в представленном алгоритме направлен на идентификацию патофизиологического механизма боли:
ноцицептивная боль
нейропатическая
ноципластическая
смешанная
Именно установление типа боли позволяет подобрать адекватный механизм — направленную терапию болевого синдрома, а оценка интенсивности боли (например, шкале ВАШ ) — выбрать эффективную противоболевую терапию в соответствии с концепцией ВОЗ «Лестница обезболивания».
Конечно, в условиях первичного терапевтического приема клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль разных компонентов боли, однако, внимательно слушая больного, то, как он описывает свою боль, можно предположить, каковы механизмы боли5.
Таблица 3. Дескрипторы разных типов боли (адаптировано из Данилов А. Б., 2014)
Ноцицептивная боль |
Нейропатическая боль |
Смешанная боль |
|
Как ощущается, описывается больным (дескрипторы) |
Боль ноющая, тянущая, пульсирующая, локальная в месте повреждения |
Боль не совпадает с местом повреждения, ощущается как жжение, онемение, чувство, как от удара электрическим током, «ползание мурашек» и/или покалывание |
Разные комбинации из дескрипторов ноцицептивной и нейропатической боли |
При острой боли в спине, обусловленной фасеточным синдромом, протрузией/ грыжей диска без радикулопатии, миофасциальным синдромом, боль, как правило, ноцицептивная или смешанная с нейропатическим компонентом. При радикулопатии — нейропатическая или смешанная с ноцицептивным компонентом5.
Исходя из этого выбирается подход к терапии болевого синдрома. Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП и миорелаксантами, тогда как при нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики6, 7.
 1.png)
