Стратегия лечения хронических ежедневных головных болей

Амелин А.В., Тарасова С.В.

Лечение пациентов, страдающих ХЕГБ, особенно отягощенных абузусным фактором и депрессией представляют серьезную проблему для любого врача. Успех лечения зависит от полноты коррекции всех выявленных симптомов. Стратегия лечения ХЕГБ предполагает первоочередное исключение вторичных причин хронических синдромальных головных болей, при которых возможна терапия, направленная на выявленный этиологический фактор. Вторая ступень терапевтической стратегии предполагает определение фенотипа ХЕГБ (ХМ, ХГБН, ХГ, ХНПГБ, ЦГБ, ПТГБ) и воздействие на известные механизмы патогенеза этих головных болей. Идентификация сопутствующих психических расстройств (тревога, депрессия) и выявление факта злоупотребления лекарственными препаратами являются следующими важными ступенями в стратегии лечения ХЕГБ.

Восемьдесят процентов больных с ХЕГБ злоупотребляют анальгетиками. Для успешного лечения ХЕГБ в первую очередь необходимо прекратить злоупотребления лекарствами. Обычно профилактическое лечение ХЕГБ остается малоэффективным, пока сохраняется злоупотребление и лекарственно индуцированная головная боль. Для амбулаторных пациентов может быть рекомендована схема постепенного сужения круга симптоматически используемых препаратов, с заменой их при необходимости пролонгированными НПВС. Одновременно следует начать реализацию понятной для пациента программы отмены абузусных медикаментов, с подробным разъяснением их роли в прогрессировании головных болей и пользы их отмены. Надо предупредить больного о возможности появления в период отмены ряда побочных реакций и определить продолжительность этого периода [Limmroth V., Katsarava Z., 2004]. В течение первых 2 недель отмены абузусного медикамента может наблюдаться усиление головной боли, тошнота, рвота, гипотензия, ажитация, беспокойство, диссомния. Таким больным может понадобиться коррекция симптомов отмены и купирование головной боли препаратами не являющимися «абузусными» [Smith TR., 2002, Pageler L., Katsarava Z., Limmroth V., et al., 2004]. Барбитураты, транквилизаторы и препараты их содержащие должны отменяются постепенно в течение 3-8 недель, что бы не вызвать синдрома отмены. В дальнейшем тяжесть и продолжительность головной боли после отмены абузузных препаратов значительно уменьшается [Saper JR, Lake AE III, Hamel RL., et al. 2004].

Отмена абузусного препарата может проводиться в амбулаторных условиях и в стационаре. Результаты эффективной отмены препарата очень вариабельны и колеблются от в 1,5% до 80% случаев, и на это может потребоваться от 2-х до 8 недель [Fritsche G., Eberl A., Katsarava Z. et al, 2001, Pini LA., Cicero AF., Sandrini M., 2001]. Опыт различных клиник по лечению головных болей свидетельствует, что успех отмены зависит от степени мотивации пациента и класса принимаемых им препаратов. Наличие лекарственной зависимости более 5 лет, низкая мотивация, тяжелая степень депрессии, злоупотребление барбитуратами, транквилизаторами, препаратами, содержащими кодеин и кофеин, значительно снижают результативность детоксикационной терапии, которую рекомендуют проводить в стационарных условиях. Отмена абузусного препарата предполагает внутривенное введение эрготамина, противорвотных средств и невысоких доз преднизолона [Goadsby P. J., Silberstein S. D., 1997, Pageler L., Katsarava Z., Limmroth V., et al., 2004]. Максимальный эффект удается получить у пациентов злоупотребляющих ненаркотическими, некомбинированными анальгетиками, препаратами эрготамина, триптанами, имеющих высокую мотивацию и поддержку друзей и семьи. У них отмена препарата может проводиться в амбулаторных условиях [Freitag FG, Lake  A. III, Lipton R., et al., 2004]. Колебания настроения, нарушение физической активности встречаются у пациентов с ХЕГБ весьма часто и могут быть скорректированы с помощью психотерапии, гипноза, метода обратной биологической связи, применения когнитивных поведенческих методик [Smith TR., 2002, Limmroth V., Katsarava Z., 2004].

Рандомизированных клинических исследований посвященных профилактической фармакотерапии ХЕГБ немного [Saper JR., 1990, Peatfield R., Dodick D. W., 2003, Spira PJ., Beran RG., 2003, Dodick D. W., 2006]. Тем не менее, на их основе сформулированы современные рекомендации выбора препаратов для лечения ХЕГБ (табл. 1).

Результатом немногочисленных рандомизированных исследований и накопленного клинического опыта стали следующие сформулированные принципы терапии ХЕГБ: во-первых, выбор препарата первой очереди осуществляется с учетом его известной клинической эффективности при ХЕГБ, а также сопутствующих заболеваний, побочных действий и специальных показаний (например, индометацин при хронической гемикрании); во-вторых, лечение начинают с минимальной суточной дозы; в-третьих, титрование дозы продолжается до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов, не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой; в-четвертых, для достижения положительного результата лечения может потребоваться несколько недель; в-пятых, отсутствие позитивного результата лечения или появление побочных эффектов предполагают замену препарата на средство из другого класса; в-шестых, при недостаточной эффективности, но хорошей переносимости препарата рекомендована его комбинация со средством из другого фармакологического класса.

Антидепрессанты привлекательны для лечения ХЕГБ, поскольку у большинства пациентов выявляются сопутствующие депрессия и тревога. Наиболее широко у пациентов с ХЕГБ используются трициклические антидепрессанты амитриптилин и доксепин [Couch J. R., Miciely G., 1993]

Таблица 2. Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ХЕГБ (David W. Dodick, N Engl J Med 2006;354 (8):884)

Препараты Клиническая эффективность* Побочные эффекты Клинические доказательства**
Антидепрессанты
Амитритилин + + + + + + + +
Доксепин + + + + + + +
Флуоксетин + + + + + +
Антиконвульсанты
Вальпроат + + + + + + +
Габапентин + + + + + +
Топирамат + + + + + + +
α2 -адренергические агонисты
Тизанидин + + + +
Клонидин + + + + +
Нейротоксин
Ботулотоксин + + + + + + +

Примечание:

*  — эффективность от + до ++++ на основании данных литературы и клинического опыта;

** +++  — двойные слепые и плацебо контролируемые исследования; ++  — открытые, неконтролируемые правильно спланированные и выполненные исследования; +  — отдельные публикации, отражающие личный опыт врача.

[Holroyd KA., O’Donnell FJ., Stensland M. et al., 2001, Krymchantowski AV., Silva MT., Barbosa JS., Alves LA., 2002].

Из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина наиболее известен и исследован при ХЕГБ флуоксетин [Saper J. R., Silberstein S. D., Lake A. E., Winters M. E., 1994]. Известно, что воздействие на моноаминергические и, прежде всего, серотонинергические процессы мозга является одним из основных элементов действия антидепрессантов [Машковский М. Д. с соавт., 1983, Андреева  Н. И. с соавт., 1988, Bussone  G., Sandrini  G., Patruno  G., Ruiz  L., et al., 1991]. Учитывая многочисленные данные о важной роли этой нейромедиаторной системы в регуляции болевой чувствительности, можно считать, что влияние антидепрессантов на серотонинергические процессы лежит в основе их анальгетического действия [Clifford D. B., 1985]. Вместе с тем имеются данные о том, что анальгетический эфект многих антидепрессантов реализуется с участием опиоидергической системы [De Felipe M., 1986]. Такое положение базируется на результатах исследований о способности этой группы препаратов связываться с опиатными рецепторами и повышать их чувствительность к опиатам, усиливать морфиновую анальгезию и не оказывать анальгетического действия у толерантных к морфину животных и на фоне налоксона [Fields H. L., 1985, 1987; Taiwo Y. O., 1986; De Felipe M. et al., 1986]. Эти и другие данные литературы свидетельствуют, что анальгезия, вызываемая это группой препаратов, реализуется при участии как серотонинергической, так и опиоидергической систем.

Доказано, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны при лечении различных болевых синдромов и их анальгетическое действие не связано с антидепрессивной активностью [Мосолов С. Н., 1995; Bank J., 1994; Peroutka S. J., 1990].

Амитриптилин является эффективным средством профилактического лечения мигрени [Карлов В. А., 1987; Шток В. Н., 1987; Peroutka S. J., 1990; Bank J., 1994; Ramadan N. M., Schultz L. L., Gilkey S. J., 1997]. Известно, что он блокирует обратный захват серотонина, норадреналина и проявляет антагонизм к 5НТ2-рецепторам. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин также используется для профилактического лечения мигрени. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что амитриптилин и флуоксетин реализуют свое антимигренозное действие на уровне сосудов твердой мозговой оболочки и спинального ядра тройничного нерва [Амелин А. В., Игнатов Ю. Д., Скоромец А. А., 2001].

McQuay et al. в 1995 году был произведен систематический анализ двадцати рандомизированных контролируемых исследований применения антиконвульсантов при лечении хронических болевых синдромов. Несмотря на вариабельность результатов отдельных исследований, авторы сделали вывод об эффективности антиконвульсантов в лечении тригеминальной невралгии, болевого синдрома при диабетической полиневропатии, постгерпетической невралгии, и в профилактике мигренозного приступа. Сегодня антиконвульсанты признаны препаратами первой очереди для профилактического лечения мигрени. К 2005 году проведено 14 контролированных клинических исследования их эффективности при межприступном лечении мигрени [Gray R. N, Goslin R. E, McCrory D. C. et al., 1999, Freitag FG.,Collins SD, Carlson HA, et al. 2002, Brandes  J. L. Et al., 2004, Silberstein  S. D., et. al., 2004, Silberstein SD., Neto W., Schmitt J., et al., 2004]. Однако при ХЕГБ этот класс препаратов практически не исследовался. Имеются отдельные исследования, свидетельствующие, что вальпроат, топирамат и габапентин уменьшали интенсивность и частоту ХЕГБ. [Freitag FG., Diamond S., Diamond ML., Urban GJ., 2001, Spira PJ., Beran RG., 2003, Silvestrini M., Bartolini M., Coccia M., et al., 2003]. Во многих исследованиях указывается, что высокая эффективность антиконвульсантов достигалась лишь ценой достаточно серьезных побочных эффектов.

Механизмы действия антиконвульсантов при ХЕГБ практически не изучены. Экспериментальные данные свидетельствуют, что их профилактическое действие при хронических болях может быть связано с ингибированием натриевых и высоко вольтажных кальциевых каналов нейронов. Антиконвульсанты способны уменьшать явления периферической и центральной сенситизации, имеющие огромное значение в механизмах хронификации боли. Некоторые антиконвульсанты (топирамат) ингибируют синтез возбуждающей аминокислоты глутамата и проявляет свойства анатагониста NMDA рецепторов [Shank R. P., Gardocki J. F. et al., 2000]. В 2003 году Starer R. G. и Goadsby P. J. показали, что топирамат модулирует активность тригеминоваскулярной системы, и тем самым может препятствовать развитию приступа мигрени. На сегодняшний день не ясно, какой из этих механизмов или их сочетание является наиболее важным для успешного лечения хронической мигрени и других ХЕГБ.

Для лечения хронической боли достаточно широко применяются препараты, стимулирующие пресинаптические альфа-2 адренорецепторы и, наряду с релаксацией мышц оказывающие анальгетическое действие. Экспериментальные данные показывают, что антигипертензивное действие клонидина и его антиноцицептивный эффект опосредуются разными рецепторными системами [Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 1984, Зайцев А. А., Игнатов Ю. Д., 1986, Chan S. H., 1984]. Адренопозитивные средства в аналгетических дозах избирательно угнетают ответы нейронов заднего рога спинного мозга на болевые стимулы [Зайцев А. А., 1988; Sullivan и соавт., 1987].

Имеются исследования показавшие эффективность небольших доз клонидина («Диксарит» 0,025-0,075 мг/сут) при превентивном лечении мигрени и тизанидина при хронических головных болях напряжения [Kass B., Nestvold K., 1980, Louis P., Shoenen J., Hedman C., 1985, Saper JR., Lake AE. III, Cantrell DT., Winner PK., White JR., 2002].

Согласно последним данным токсины ботулизма (Ботокс) могут приостанавливать высвобождение в нервномышечных синапсах не только ацетилхолина, но и субстанции боли (субстанция Р), что объясняет их анальгетическое действие. Сегодня токсины ботулизма применяются при многих болевых синдромах, включая ХЕГБ [Mathew NT, Frishberg BM., Gawel M., et al., 2005].

Одним из перспективных направлений лечения хронических болевых синдромов является немедикаментозная модуляция эндогенных антиноцицептивных систем [Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д., 1976; Калюжный Л. В., 1984; Амелин А. В., 1991]. Последние годы большой интерес у клиницистов вызывает метод транскраниальной электростимуляции, заключающийся в электрическом воздействии на мозг через покровы черепа. Эффекты транскраниальной электростимуляции впервые стали изучаться французским физиологом С. Ледюком в 1902 году. В России первыми предложили использовать электровоздействие для обеспечения анальгезии при анестезиологическом пособии в родах Л. С. Персианинов, Э. М. Кастурбин и Н. Н. Расстригин (1978). С 70-х годов был проведен ряд экспериментальных и клинических исследований, посвященных применению транскраниальной стимуляции для электроанальгезии.

Установлено, что в формировании анальгетического эффекта транскраниальной электростимуляции (ТЭС) участвует опиоидный, серотонинергический и ГАМКергические нейрохимические механизмы [Лебедев В. П., 1998, Кузин М. И., Авруцкий М. Я., Шлозников Б. М. с соавт., 1984; Айрапетов Л. Н., Зайчик А. Н. с соавт., 1985; Лебедев В. П., Савченко А. Б., Фан А. Б. с соавт., 1988; Лебедев В. П., Савченко А. Б., Петряевская Н. В., 1988]. Благодаря легкому и быстрому получению обезболивания, отсутствию побочных эффектов, токсических и аллергических реакций транскраниальная электростимуляция получила широкое распространение в клинической практике. ТЭС активно использовалась и хорошо себя зарекомендовала как компонент анестезиологического пособия и средство купирования болевых синдромов различной этиологии [Персианинов Л. С., Кастурбин Э. М., Расстригин Н. Н., 1978; Акимов Г. А., Заболотных В. А., Лебедев В. П. с соавт., 1991; Васенов Е. Е., 1998; Грецов С. И., Кацнельсон Я. С., Кирсанова Г. В. с соавт., 1998]. Однако, данные о применении ТЭС при лечении цефалгий единичны, а результаты этих исследований противоречивы [Заболотных В. А., Лебедев В. П., Мишина Н. М. с соавт., 1986]. Для лечения ХЕГБ ТЭС ранее не использовалась. Простота и доступность метода, практическое отсутствие осложнений и противопоказаний делают целесообразным его широкое использование в клинической практике.

Следует признать, что на сегодняшний день высокоэффективное лечение ХЕГБ остается трудно достижимой целью. Не просто определить фармакологический профиль лекарственного средства пригодного для лечения ХЕГБ. По-прежнему, для этой цели применяются самые разнообразные фармакологические препараты. В большинстве случаев используются лекарственные средства, доказавшие свою эффективность при профилактическом лечении мигрени. Их позитивное влияние на ХЕГБ подтверждено сегодня лишь небольшим количеством клинических исследований различной достоверности. Еще меньше успехов в лечении абузусной головной боли. Предлагаемые сегодня медикаментозные способы отмены «абузусного» препарата ограничены использованием эрготамина, внутривенное введение которого сопряжено с высоким риском сосудистых и гастроэнтерологических осложнений. Понятно, что для совершенствования медикаментозных методов лечения ХЕГБ и лекарственно индуцированной (абузусной) головной боли необходимы дальнейшие клинические и экспериментальные исследования, направленные на уточнение патогенеза этого заболевания и выяснение механизмов действия наиболее эффективных препаратов.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос