Современная анестезия дермато-хирургических процедур

Р. Б. Опарин, РМАПО

С древнейших времен человек стремится победить боль. Первые попытки применения веществ, обладающих анастезирующей активностью, носили скорее авантюристский характер. Болевые ощущения пытались устранить мало пригодными для этих целей субстанциями — крокодиловым жиром и кожей, толченым мрамором — «камнем мемфиса». По мере накопления знаний и экспериментального опыта, что как ни печально, сопровождалось муками множества пациентов, были обнаружены несомненные обезболивающие свойства у индийской конопли, опия, белены, цикуты и некоторых других растительных производных [1]. Таким образом, метафизические воззрения на происхождение боли и методы ее устранения были отвергнуты, и на смену им стало постепенно приходить осознание необходимости поиска высокоэффективных средств местного обезболивания с исключительно материалистическими свойствами.

Первым средством, введенным в клинику в 1860 году, стал кокаин — алколоид из листьев Erythroxylon сoca. Открытие обезболивающих свойств кокаина сделано в 1884 году В. К. Анрепом, а уже в 1885 году В. Холстед впервые произвел проводниковую анестезию этим веществом при удалении зуба [2]. Можно считать, что с этого момента началась эра местных анестетиков. Длительное время все внимание врачей было направлено на разработку методов обезболивания обширных хирургических манипуляций. И это понятно.

Смертность от болевых осложнений при проведении подобного рода вмешательств была катастрофической. Требовались кардинальные решения, переводящие выживание пациента после серьезной операции из разряда случайности в закономерность. Не сразу, но этого удалось добиться. Попутно создавались новые препараты и уточнялись свойства у уже имеющихся. Постепенно стало понятно, что анестезирующие свойства у кокаина недостаточно выражены, и кроме того, его применение приводит к формированию психической и физической зависимости [3]. В 1905 году А. Эйнхорн синтезировал новокаин, а в 1943 году был получен лидокаин, повсеместно применяемый с успехом и в наши дни. Решив основные задачи большой хирургии, с середины прошлого века, начались разработки методов эффективной поверхностной (терминальной) анестезии.

Поверхностная (терминальная) анестезия

Боль — наиболее серьезный и эмоционально негативно окрашиваемый симптом нарушения целостности тканей организма. Изначально имея ярко выраженный сигнальный характер опасности для здоровья, боль может стать существенным препятствием при проведении различных медицинских манипуляций. Цель поверхностной анестезии — предотвращение развития болевых ощущений при проведении различных лечебно-диагностических манипуляций на покровных тканях организма (кожа и слизистые).

Учитывая, что объем подобных вмешательств, как правило, незначителен, но в тоже время может доставлять существенный дискомфорт пациенту, а также затруднять работу врача, необходимы средства не только эффективно устраняющие негативные ощущения от манипуляции, но и проникающие в ткани без предварительного повреждения последних.

Наиболее распространенным способом снижения болевой чувствительности кожи, до недавнего прошлого, было медикаментозное принудительное охлаждение зоны вмешательства. Достигалось это распылением на кожу быстро испаряющегося вещества — хлорэтила. Полной анестезии участка кожных покровов достичь при этом виде обезболивания невозможно. Скорее можно говорить о развитии гипестезии. Метод имеет существенные недостатки. Снижение болевых ощущений носит умеренный и скоротечный характер, что при проведении манипуляций на большой поверхности (распространенные элементы контагиозного моллюска) потребует многократной обработки, что в значительной степени увеличит продолжительность лечебной процедуры и утомит, как пациента, так и врача.

В связи с этим, начиная с 1957 года [4], делались попытки внедрения в клиническую практику веществ, с местно анестезирующими свойствами на кожу. Длительное время не удавалось найти соединения, сочетающие в себе высокий обезболивающий эффект при минимальных побочных явлениях. Большинство местных анестетиков при нанесении на кожу не оказывало существенного эффекта анестезии из-за плохого проникновения в эпидермис и дерму, а попытка устранения этого явления за счет увеличения концентрации действующего вещества, или сочетанного использования с проводниками (димексид, DMSO) приводило к резкому усилению токсичности препарата и развитию многочисленных местных реакций [5-7].

Прорыв в этом направлении был сделан в начале 70-х годов прошлого столетия, когда в лаборатории шведской фирмы «Астра» был создан препарат с уникальными свойствами. Действующими субстанциями в препарате являются местно анестезирующие вещества лидокаин и прилокаин в концентрации 2,5% каждый. Основа этого медикамента представлена гидро-липидной эмульсией, позволяющей эффективно преодолевать защитный барьер кожи и накапливаться в эпидермисе и дерме. В нашей стране этот продукт фармацевтики под названием «ЭМЛА» появился в аптечной сети только в конце прошлого века.

Прежде чем рассмотреть свойства этого препарата, необходимо определиться с рядом параметров, из которых складывается местная анестезия [8]:

  1. введение анестезирующего вещества;
  2. экспозиция (время воздействия анестезирующего вещества на нервные элементы тканей от момента начала снижения чувствительности до полного ее исчезновения);
  3. полное обезболивание;
  4. восстановление чувствительности.

В дерматологической практике часто приходится прибегать к незначительным по своей травматичности, но довольно болезненным процедурам (механическое удаление образований, кюретаж, различные виды коагуляций и т.д.). Кроме этого часто приходится прибегать к подобного рода воздействиям у детей различного возраста, в том числе и первых лет жизни. В этих условиях проведение анестезии инъекционными методами оказывается не самым удачным выбором.

Особенно если речь идет о проведении обезболивания анатомических областей, реагирующих на минимальную травму выраженной болезненностью (область половых органов, внутренние поверхности конечностей, околососковые области, область верхней губы). Любой пациент, а особенно ребенок испытывает определенный страх от осознания предстоящей инъекции. Это приводит к выраженному психо-эмоциональному напряжению и как следствие к снижению болевого порога.

Маленького пациента невозможно убедить в целесообразности обезболивания методом внутрикожной инъекции. Пережив один раз болезненный «укол», предваряющий основную процедуру, он с крайним недоверием отнесется к заверениям доктора о безболезненности всех последующих действий. Становится понятным, что предпочтительным будет атравматичное введение анестезирующего вещества. Этим требованиям полностью отвечает «ЭМЛА». Крем наносится на кожу и слизистые и в дальнейшем пассивно диффундирует в ткани, оказывая действие. Пациент с первых же минут контакта с врачом не испытывает негативных эмоций.

Простота нанесения препарата позволяет произвести обработку им в домашних условиях и придти к врачу лишь на заключительный этап — саму манипуляцию, что сокращает время пребывания пациента в стенах лечебного учреждения, и благотворно влияет на психологическое состояние. Во время 2 фазы поверхностной анестезии — экспозиции, в случае выбора препарата «ЭМЛА» пациент сохраняет мобильность и не требует столь пристального за собой внимания, как в случае внутрикожного введения анестетика. Опасность развития анафилактоидных реакций при нанесении крема в сотни раз меньше, по сравнению с инъекцией препарата.

Глубина развития эффекта обезболивания, а также его длительность имеют прямую зависимость от экспозиции, т.е. времени пребывания препарата на коже. Для усиления абсорбции препарата дополнительно используется окклюзионная повязка из синтетической пленки.

Полное обезболивание наступает по прошествии различного периода времени, зависящего от характеристики тканей в месте нанесения анестезирующего крема (толщины рогового слоя, степени кровоснабжения и гидрофильности тканей).

Эффект обезболивания имеет линейный характер.

Степень этого эффекта прогрессивно возрастает при увеличении времени экспозиции препарата и его количества. В случае необходимости получения выраженного обезболивающего эффекта имеет смысл увеличивать время нанесения препарата.

Увеличение же количества вещества может привести к развитию токсических эффектов (метгемоглобинемии, капилляритов, крапивницы и др.).

Большинство дерматологических вмешательств занимают ограниченный временной интервал. Для большинства манипуляций на коже бывает достаточно обезболивающего эффекта, развивающегося спустя 1 час после нанесения крема. В случае с кожей половых органов экспозиция может быть уменьшена до 15-20 минут. Обезболивание кожи кремом «ЭМЛА» носит достаточный характер. Утрата других видов чувствительности при проведении анестезии «ЭМЛА», а именно тактильной и температурной незначительна и не столь существенна, как в случае инфильтрационной анестезии.

Поэтому пациенту иногда бывает сложно оценить момент восстановления утраченной чувствительности. Во всяком случае, при нанесении «ЭМЛА» не отмечалось каких-либо симптомов изменения зрения, слуха или вкуса.

Уникальные свойства препарата «ЭМЛА» позволили нам применить его у целого ряда пациентов дермато-венерологического профиля в условиях детского стационара Городской клинической больницы № 14 имени В. Г. Короленко, а также амбулаторного приема. Анестезирующий крем мы наносили на область кожи и/или слизистых оболочек с последующем проведением лечебно-диагностических манипуляций:

  1. На кожу локтевого сгиба с последующим проведением через 1 час венепункции — 20 пациентов.
  2. На кожу различных областей тела и конечностей с последующем проведением через 2 часа внутрикожного введения анестетика и выполнения трепанобиопсии — 4 пациента с различными кожными заболеваниями.
  3. На кожу половых органов на 20 минут с последующим проведением электро или химической коагуляции остроконечных кондилом — 3 пациента.
  4. На кожу верхней губы на 2 часа с последующим проведением электроэпиляции — 2 пациентки.
  5. На кожу различных областей тела и конечностей с последующем проведением через 2 часа внутрикожного введения лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, лидазы, коллализина в рубцово-измененную кожу и очаги ограниченной склеродермии) — 10 пациентов.
  6. На кожу различных областей тела и конечностей с последующем проведением через 2 часа удаления элементов контагиозного моллюска — 5 пациентов.

Пациенты были в возрасте от 3 до 28 лет. В ходе применения «ЭМЛА» обезболивающий эффект наблюдался у всех пациентов. Пациенты, которым крем наносился предваряя введение лекарственных веществ в рубцово-измененные ткани отмечали сохранение незначительной болезненности, что, по-видимому, отражает особенности фармакокинетики анестетика в подобных условиях. Не было отмечено ни одного случая развития аллергических реакций, но мы придерживались рекомендаций фирмы производителя и не использовали крем у больных атопическим дерматитом. В случае удаления контагиозного моллюска мы не наблюдали ранее описанных петехиальных высыпаний после обезболивания кремом «ЭМЛА». При указанной выше экспозиции нанесения крема на кожу, обезболивающий эффект по продолжительности во всех случаях был достаточен для полного завершения процедур вне болевых ощущений.

Препарат имеет хорошие перспективы для применения в детской дерматокосметологии.

Его использование полностью лишено пугающих ребенка моментов, но в то же время позволяет достичь адекватного обезболивания при проведении различных малых хирургических процедур. Единственным недостатком препарата на наш взгляд является относительно высокая стоимость и необходимость приобретения целой упаковки (из 5 минитюбиков) средства. Следует признать, что достоинства препарата превосходят его недостатки.

Проводя занятия с врачами-дерматовенерологами, проходящими профессиональную переподготовку на циклах в Российской медицинской Академии последипломного образования, мы получили интересную информацию. Большинство слушателей скептически относятся к препаратам для поверхностной анестезии.

Скепсис обусловлен опытом применения, с целью обезболивания кожи, растворов лидокаина.

Неудача, закономерно следующая за подобным действием, надолго отпугивает врачей и тормозит применение специально разработанных с учетом кожи средств. Кроме этого, настораживает факт более чем толерантного отношения большинства врачей к боли, испытываемой пациентами. Многие считают, что болезненная, но кратковременнаяпроцедура не несет какого-либо существенного негатива. В современных условиях это недопустимо. Располагая современными средствами профилактики боли, мы должны стремится к их наиболее полному использованию для улучшения не только качества медицинской помощи, но и качества жизни.

Смотрите также