Применение местноанестезирующего крема у детей при удалении элементов контагиозного моллюскаЭ.И. Пильгуй, Л.С. Намазова, НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва. Контагиозный моллюск — распространенный дерматоз у детей младшего и среднего возраста. Удаление элементов сопровождается болевыми ощущениями и способствует развитию неблагоприятных психологических и физиологических реакций детского организма. В данном исследовании проводилась оценка эффективности местного анестетика при удалении элементов контагиозного моллюска. В статье отображены этиология, клинические особенности, новые методы диагностики и лечения заболевания. Анализ публикаций на тему боли у детей, вызванной медицинскими процедурами, свидетельствует о нарастающем интересе к этой проблеме. Внимание отечественных и зарубежных специалистов: педиатров, детских анестезиологов, психологов, — обращено к вопросам оценки степени боли и совершенствования методов обезболивания у детей при проведении болезненных манипуляций. Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [1–5]. До середины 1970-х годов не проводилась адекватная анальгезия в неонатальном периоде, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [1,4,5]. Однако исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков у детей младшего возраста, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [2]. Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления, изменение частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [5]. К числу часто встречающихся болезненных, психотравмирующих манипуляций относится удаление элементов контагиозного моллюска. Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum) — доброкачественное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое ДНК-содержащим оспеноподобным вирусом. Возбудитель относится к семейству Poxviridae, роду Molluscipoxvirus, имеет овальную или прямоугольную форму, размер 230×330 нм. Проникая в клетки микроорганизма, вирус оказывает цитопатическое действие, способствуя образованию множественных внутриплазматических включений (моллюсковых телец) [6]. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, через инфицированные предметы обихода, игрушки, половым путем. Инкубационный период составляет от 2 нед до 2-6 мес. Клиническая картина дерматоза характеризуется образованием на коже или слизистых полушаровидных папул (узелков) телесного, бледно-розового цвета, размером от 1 мм до 15 мм в диаметре, с пупковидным вдавлением в центре или без него. Характерной особенностью является появление белой кашицеобразной массы при надавливании на элемент пинцетом. Заболевание имеет склонность к рецидивам. Излюбленной локализацией являются лицо, грудь, внутренняя поверхность бедер, наружные половые органы. Клинические проявления заболевания могут быть представлены единичными и множественными высыпаниями. По данным исследований у детей, часто страдающих ОРВИ, имеющих в анамнезе вирусные и бактериальные инфекции (герпетическая, папилломавирусная, воспалительные заболевания ЛОР-органов) наблюдаются более распространенные и часто рецидивирующие формы дерматоза. В ходе обследования у таких детей обнаружены признаки измененного функционирования иммунной системы, выражающиеся в снижении показателей Т-клеточного звена иммунитета [7]. В связи с чем в терапию указанных форм заболевания должны быть включены иммуномодуляторы и противовирусные препараты наружного и системного применения [7]. Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не представляет затруднений и основывается на клинической картине заболевания, хотя нередки атипичные формы контагиозного моллюска: гигантские, ороговевающие, милиа- и акнеподобные элементы. Возможно присоединение вторичной инфекции с развитием экзематизации процесса. При необходимости используют лабораторные методы диагностики: бактериоскопический (обнаружение «моллюсковых телец» в содержимом узелков) и недавно разработанный в России метод идентификации вируса с помощью полимеразной цепной реакции, позволивший повысить качество и достоверность диагностики атипичных форм дерматоза [7]. Терапия заключается в удалении папул различными способами, хотя, по мнению некоторых авторов, возможна аутоинокуляция элементов, и лечения в связи с этим не требуется. Но этот путь не всегда оправдан, так как в большинстве случаев наблюдается распространение высыпаний. Больной ребенок становится источником вирусной инфекции и его нахождение в организованных коллективах нежелательно или даже противопоказано. На сегодняшний день, в период активного внедрения аппаратных методов лечения в дерматологическую практику, все чаще используют крио- и лазерное воздействие на элементы моллюсков. При этом следует подчеркнуть, что при неправильной и непоследовательной технике удаления возможно развитие ряда осложнений: косметических дефектов в виде рубцовой атрофии кожи, большей диссеминации вирусного процесса. Поэтому наиболее эффективным и безопасным способом лечения в России и за рубежом остается метод механического удаления папул пинцетом или выскабливание ложечкой Фолькмана с последующей обработкой дезинфицирующим средством. Наряду с преимуществами указанный способ, как и вышеперечисленные, имеет существенный недостаток — наличие выраженных болевых ощущений в момент выполнения лечебной манипуляции. Этот негативный эффект может быть устранен с помощью средств местной анестезии. Однако, существующие местные анестетики (анестезин, лидокаин, аметокаин и др.), обеспечивая хорошее обезболивание слизистых оболочек, развитие инфильтрационной и проводниковой анестезии, являются неэффективными для анестезии кожных покровов или имеют ограничения по возрасту. Изучение научной литературы и практических рекомендаций по поиску эффективных методов обезболивания при удалении элементов контагиозного моллюска не дало положительного результата. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка обезболивающего эффекта 5% крема ЭМЛА (АstraZeneka, Швеция) при удалении элементов контагиозного моллюска у детей. Созданный в 1980-х годах крем EMLA (Eutectic Mixtura of Local Anesthetics, эутектическая смесь местных анестетиков) является водно-масляной эмульсией лидокаина и прилокаина (1:1), основным качеством которой, является способность действующих компонентов при попадании на кожный покров, переходить из кристаллического в жидкое состояние, обеспечивая хорошую абсорбирующую способность. На сегодняшний день крем ЭМЛА успешно используется у детей при венепункциях, катетеризации периферических вен, криотерапии плоских гемангиом, проведении circumcisio и др. [8–10]. На базе отдела стационарозамещающих технологий НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН под наблюдением находилось 16 детей (7 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 2 до 10 лет с различной степенью выраженности высыпаний контагиозного моллюска. Процедура обезболивания и удаления элементов проводилась в присутствии родителей и с их согласия. Крем наносился на место расположения патологических элементов и накрывался окклюзионной пленкой, прилагающейся к набору. Через 50–60 мин производилось снятие пленок и удаление остатков крема ватным тампоном, после чего осуществлялось удаление элементов косметическим пинцетом. Для оценки выраженности боли у детей принято использовать разные методики, основанные на анализе эмоциональных, поведенческих и физиологических реакций организма. Их выбор определяется возрастом, интеллектуальным развитием пациента, особенностями патологического процесса, целью исследования. Существует мнение, что поведенческие и эмоциональные реакции ребенка более достоверно отражают ощущение комфортности, чем изменения его физиологических параметров. Для оценки боли в нашем исследовании использовались следующие признаки:
Исследование проводилось в два этапа. В ходе I этапа изучалась реакция детей на нанесение крема, в ходе II — реакция на удаление элементов контагиозного моллюска на фоне применения крема. Сопоставлялась частота негативных реакций пациентов при удалении элементов по сравнению с нанесением крема. Различия между группами считались достоверными при p<0,05. При нанесении крема негативное настроение, плач отмечались у одной девочки, двигательное беспокойство у двух детей. Во время удаления элементов негативное настроение, плач сохранялись у той же девочки, у трех детей наблюдалось двигательное беспокойство. Однако, эти различия не были достоверными (p>0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что при удалении элементов контагиозного моллюска на фоне анестезии не наблюдалось ухудшения самочувствия детей (табл.). Таблица. Частота негативных реакций пациентов на проведение медицинских манипуляций.
Негативные реакции у 3 детей на манипуляции скорее были связаны с эмоциональными реакциями на посторонних и особенностями возрастного периода пациентов (средний возраст составлял 2 года). Таким образом, можно сделать вывод, что применение 5% крема ЭМЛА обеспечивает хороший обезболивающий эффект. Важным условием адекватной анестезии является правильная техника наложения крема, окклюзионной повязки и соблюдение рекомендуемого времени экспозиции. По-видимому, использование указанного препарата при удалении элементов контагиозного моллюска должно являться обязательным условием при терапии данного дерматоза в качестве профилактики последствий боли и формирования негативного отношения ребенка к любым лечебным манипуляциям в будущем. В заключение можно привести цитату из раздела «обезболивание» в «Neonatal Formulary»: «При каких-либо сомнениях руководствуйтесь следующим правилом: поступайте с ребенком так, как вы хотели, чтобы поступали с вами» [5]. Литература
Источник: «Педиатрическая Фармакология», 2007 г., том 4, № 4, с. 54-57. Смотрите также | Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! |