Новые возможности диагностики нейропатической боли с помощью анкетных методов

Данилов А.Б.*, О.С. Давыдов**

* профессор, кафедра неврологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
**к.м.н., Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си

Болевые синдромы — одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике врачей многих специальностей. До последнего времени считалось, что основную часть болевых синдромов составляет ноцицептивная боль и лишь приблизительно 1-1,5% в популяции страдает хронической нейропатической болью любой этиологии [21]. Однако последние исследования, проведенные в этой области, вынуждают изменить эти представления. Масштабное эпидемиологическое исследование, проведенное в Европе в 2005 году, показало, что распространенность нейропатической боли в разных странах колеблется в диапазоне 6-7,7%. Так во Франции она составила 6,4%, в Германии — 6%, в Великобритании — 7,5% и в Испании — 7,7% [2].

В 2008 году в России завершилось многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование нейропатической боли. Согласно предварительным результатам этого исследования, распространенность нейропатической боли среди пациентов, обратившихся к врачу неврологу, составила 17,8% от всех пациентов на амбулаторном приеме. Уже сейчас очевидно, что состояние это широко распространено и встречается, по-видимому, не только на неврологическом приеме, но и в практике врачей самых разных специальностей.

В тоже время, диагностика нейропатической боли нередко представляет для лечащих врачей сложную задачу. Трудности могут быть связаны с различными факторами, включая разноплановую клиническую картину и отсутствие четких диагностических критериев [1]. Кроме того, далеко не все пациенты могут описать свои симптомы, пользуясь дескрипторами, характерными именно для этого патологического состояния, что может приводить к постановке ошибочного диагноза и выбору неправильной терапии. Серьезным подспорьем для диагностики нейропатической боли в последнее время становятся анкетные методы, которые позволяют врачу максимально объективизировать диагноз.

Для оценки интенсивности боли и болевых пароксизмов, а также вызванных сенсорных симптомов, наиболее часто используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). ВАШ — одно из наиболее старых, простых и проверенных средств количественной оценки боли [21]. С помощью шкалы рекомендуется отдельно оценивать интенсивность боли и выраженность неприятных сенсорных ощущений, а также усиление боли при движении. Благодаря своей простоте, шкала ВАШ незаменима для оценки лечения, как в повседневной практике, так и в исследовательской работе, поскольку она дает возможность использовать методы параметрической статистики. Кроме шкалы ВАШ, на практике применяется и 11-балльная шкала Ликерта (NRS) [4].

Другим средством оценки боли, предполагающим его использование как пациентом для самостоятельной оценки паттерна боли, так и врачом для подтверждения эффективности/неэффективности лечения, является болевой вопросник МакГилла (MPQ) и его краткая форма (SF-MPQ; Melzack) [16,17]. Вопросники MPQ и SF-MPQ дают возможность оценить боль не только количественно, но и получить сведения о качественных характеристиках боли. К сожалению, вопросник не предназначен для дифференциальной диагностики и клинической оценки нейропатической боли.

В течение почти 25 лет, упомянутый выше болевой вопросник МакГилла и его краткая форма, оставались, чуть ли не единственными анкетными методами, позволяющими объективизировать различные характеристики боли. Разработанный для оценки боли в целом, этот вопросник не позволяет проводить дифференциальную диагностику различных типов боли. Кроме того, MPQ, состоящий в оригинале из 78 пунктов, достаточно сложен для применения в рутинной клинической практике. Несколько лучше дело обстояло с диагностикой боли при диабетической полиневропатии, где был разработан ряд оценочных шкал [4]. Лишь в течение последних лет ситуация кардинально изменилась. Многократное увеличение числа клинических исследований в области нейропатической боли выдвинуло более жесткие требования к объективизации результатов терапии; добавим сюда диагностические трудности; и все это, в конечном итоге, привело к появлению целого направления — анкетные экспресс-методы диагностики.

С 2000 по 2006 год в мире было разработано, валидировано и опубликовано более 10 вопросников, предназначенных для диагностики и объективизации характеристик именно нейропатической боли (Galer, 1997; Yang, 2000; Bennett, 2001; Krause, 2003; Backonja, 2003; Bouhassira, 2004; Freynhagen, 2006; Portenoy, 2006; Jensen, 2006) [5-13,18,22]. Основные из них представлены в таблице 1.

Таблица 1. Шкалы диагностики и оценки нейропатической боли

  • Шкала нейропатической боли (NPS)
  • Лидсская шкала оценки нейропатической боли (LANSS)
  • Лидсская шкала оценки нейропатической боли для самостоятельного заполнения пациентом (S-LANSS)
  • Вопросник нейропатической боли (NPQ)
  • Краткая форма вопросника нейропатической боли (NPQ-SF)
  • Диагностический вопросник нейропатической боли (DN4)
  • Вопросник pain DETECT

Шкала нейропатической боли

Шкала нейропатической боли (NPS) [11] была разработана для описания качественных характеристик боли, возникающей при нейропатических болевых синдромах. Шкала включает 10 пунктов, 2 из которых отражают общую интенсивность боли и неприятных ощущений, а 8 отражают специфические характеристики боли.

Используются следующие дескрипторы боли: острая, ноющая, болезненно чувствительная, глубокая, поверхностная, сопровождающаяся болезненным чувством жара, ощущением холода и зуда. Каждая из характеристик боли оценивается по шкале от 0 до 10, где 0 соответствует отсутствию признака, а 10 — самому сильному ощущению. Вопросник NPS был разработан как метод качественной оценки вклада различных компонентов в клиническую картину боли, поэтому при его анализе, в отличие от большинства других вопросников, баллы не суммируются.

Получены предварительные данные об эффективности применения вопросника для дифференциальной диагностики различных нейропатических болевых синдромов. Так, для постгерпетической невралгии характерно усиление таких дескрипторов боли (и соответственно баллов по пунктам шкалы) как острая, болезненно чувствительная, сопровождающаяся ощущением зуда; в то время как при болевой диабетической полиневропатии и КРБС больше выражен такой дескриптор как ощущение холода. В ряде исследований вопросник использовался для оценки эффективности терапии нейропатической боли. Вопросник NPS переведен на 24 языка.

Лидсская шкала оценки нейропатической боли LANSS

Объективизация характеристик самого болевого синдрома и сенсорных симптомов является важным компонентом дифференциальной диагностики различных типов боли [15]. Для того чтобы помочь специалисту отдиффференцировать нейропатическую боль от ноцицептивной была разработана Лидсская шкала оценки нейропатической боли (LANSS) [6]. LANSS заполняется врачом, проводящим опрос и осмотр пациента. В ходе собеседования с больным, врач собирает информацию о степени выраженности дизестезии, аллодинии и болезненной реакции на тепло, а также о наличии острой пароксизмальной боли и вегетативной дисфункции. Кроме того, проводится диагностика вызванных сенсорных симптомов: клинические тесты на аллодинию (боль и неприятные ощущения, вызванные прикосновением ваты) и на гиперальгезию (усилеенный ответ на булавочный укол). Для определения вклада нейропатических механизмов в испытываемую пациентом боль производят подсчет баллов. Если сумма >12, то у пациента наиболее вероятны нейропатические механизмы формирования боли. Шкала использовалась в ряде исследований, где было показано, что LANSS обладает высокой чувствительностью и специфичностью не только в отношении дифференциальной диагностики нейропатической и ноцицептивной боли, но и в оценке различных методов лечения [19,23].

Недавно была разработана самостоятельно заполняемая пациентом версия вопросника LANSS (S-LANSS) [7]. Также как и исходная версия, она предназначена для дифференциальной диагностики нейропатической боли. Несомненным преимуществом S-LANSS является то, что участие врача при заполнении вопросника не требуется. Например, пациент с болью может заполнить вопросник в ожидании приема врача. Хотя чувствительность и специфичность S-LANSS немного ниже, чем у LANSS, вопросник по-прежнему обладает высокой диагностической достоверностью: S-LANSS правильно идентифицирует тип боли в 75% случаев при заполнении пациентом, тогда как для версии, где вопросник заполняет врач, эта цифра составляет 80%.

Вопросник нейропатической боли (NPQ)

Вопросник нейропатической боли (NPQ) [5,14], так же как и LANSS, позволяет проводить дифференциальную диагностику нейропатической и ноцицептивной боли. Вопросник состоит из 12 вопросов, большинство из которых направленно на получение информации о спонтанной боли. Каждый из пунктов вопросника оценивается пациентом по шкале от 0 до 100. Общий балл, подсчитывается по специальной формуле и складывается из суммы баллов вопросника. При этом показатель ниже 0 означает предположительно ноцицептивную боль, а показатель равный или выше 0 говорит о нейропатической боли. Чувствительность и специфичность NPQ составляет 75% и 78%, соответственно. Вопросник NPQ может использоваться в качестве инструмента для скрининга пациентов с болью, на предмет наличия у них нейропатической боли, а также для оценки результатов лечения. Чуть позже была разработана краткая форма NPQ (NPQ-SF), которая содержит только 3 вопроса: онемение, колющая боль и боль, усиливающаяся при прикосновении. В проведенном исследовании было показано, что краткая форма вопросника лишь чуть менее точна, чем исходный NPQ.

Диагностический вопросник нейропатической боли

Недавно во Франции был разработан диагностический вопросник нейропатической боли (DN4), предназначенный для широкого использования практическими врачами [8,9]. Так же, как LANSS и NPQ, DN4 был создан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Вопросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов вопросника очень прост: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли.

Валидность вопросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%). Совсем недавно было опубликовано исследование, показавшее не меньшую эффективность первого блока вопросника (7 пунктов, которые пациент может заполнить самостоятельно) в диагностике нейропатической боли [9].

Вопросник DN4 переведен на большинство европейских языков, в том числе и на русский. Русскоязычная версия вопросника прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех международных требований [3]. В связи с тем, что вопросник DN4 прошел лингвистическую валидацию для русского языка в России мы предлагаем использовать именно его.

Таблица 2. Опросник DN4

Вопросник Pain DETECТ

Вопросник (таблица 3) был разработан совсем недавно в Германии и был валидирован в ходе многоцентрового исследования с участием 392 пациентов с нейропатической и ноцицептивной болью, а также с болью в спине [10]. Вопросник предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и вопросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Так же, при помощи рисунка, оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Его чувствительность ценность равна 83%. Русская версия этого вопросника, также как и вопросника DN4, прошла лингвистическую валидацию и может с успехом использоваться в России.

В заключение хочется отметить, что ни один из перечисленных вопросников не подменяет детального клинического осмотра пациента. Эти методы могут и должны использоваться в качестве удобного вспомогательного метода диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов, и, кроме того, являются незаменимыми инструментами для оценки результатов терапии.

Литература

  1. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Москва, «Нейромедиа», 2004 г.
  2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М. Боргес, 2007, стр.11, 37-45.
  3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки невропатической боли. Ж. Боль, № 3(16) 2007, стр.11-15.
  4. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. исоавт. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии. Неврологический журнал, 2000:5. с.14-19.
  5. Backonja M-M., Krause S.J. Neuropathic Pain Questionnaire-Short Form.Clin J Pain, 2003;19:315-316.
  6. Bennett M. The LANSS Pain Scale the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain, 2001; 92:147-157.
  7. Bennett M.I., Smith B.H., Torrance N. et al. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain, 2005; 6:149-158.
  8. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J. et al. Development and validation ofthe Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain, 2004; 108:248-257.
  9. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 2005; 114:29-36.
  10. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T. Pain DETECT: a new screening questionnaire to detect neropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin, 2006; 22:1911-20
  11. Galer B.S., Jensen M.P. Development and preliminary validation of a painmeasure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology, 1997; 48:332-338.
  12. Jensen M.P. Pain assessment in clinical trials. In: Carr D, Wittink H, eds.Evidence, Outcomes, and Quality of Life in Pain Treatment. Amsterdam: Elsevier; 2006.
  13. Jensen M.P., Dworkin R.H., Gammaitoni A.R. et al. Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the Neuropathic Pain Scale. J Pain, 2005; 6:98-106.
  14. Krause S.J., Backonja M-M. Development of a Neuropathic Pain Questionnaire.Clin J Pain, 2003; 19:306-314.
  15. Marchettini P., Editorial — The burning case of neuropathic pain wording. Pain, 2005; 114:313-314.
  16. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975; 1:277-299.
  17. Melzack R. The Short-Form McGill Pain Questionnaire. Pain, 1987; 30:191-197.
  18. Portenoy R. et al. Development and Validation of a Neuropathic Pain Screening Questionnaire: ID Pain J Pain, 2006; 1:285-292.
  19. Potter J., Higginson I.J., Scadding J.W. et al. Identifying neuropathic pain in patients with head and neck cancer: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale. J R Soc Med, 2003; 96:379-383.
  20. Semenchuk M.R., Sherman. Effectivness of tizanidine in neuropathic pain: an open-label study. J Pain, 2000; 1:285-292.
  21. Wall P.D., Melzack R., eds. Textbook of Pain. 4th ed. London, England: Churchill Livingstone; 1999.
  22. Yang J.C., Clark W.C., Tsui S.L. et al. Preoperative multidimensional affect and pain survey (MAPS) scores predict postcolectomy analgesia requirement.Clin J Pain, 2000; 16:314-320.
  23. Yucel A., Senocak M., Kocasoy Orhan E. et al. Results of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale in Turkey: a validation study. J Pain, 2004; 5:427-432.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос