Терапия боли. Как избежать осложнений?

Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

Сегодня существует множество традиционных и нетрадиционных методов облегчения боли. Некоторые виды боли прекрасно купируются с помощью современных лекарственных средств. Однако, несмотря на значительные успехи в терапии боли многие вопросы остаются нерешенными. Среди них выделяются две взаимосвязанные проблемы: неадекватное обезболивание и осложнения, вызванные применяемыми для лечения боли лекарственными средствами. Помимо того, что неадекватное обезболивание увеличивает страдания пациента, отсутствие контроля над болью ухудшает откликаемость пациента к последующей терапии. Через некоторое время таким больным требуется назначение уже более высоких доз или более мощных препаратов для купирования боли по сравнению с теми, которые могли бы быть эффективными при своевременном применении. Это, в свою очередь, повышает риск (возникновения) побочных явлений для больного. Представим ниже ряд причин обуславливающих неадекватное обезболивание, что, в конечном итоге, сказывается на повышении риска возникновения побочных эффектов.

Тактика лечения

Многие врачи, стараясь избежать риска развития побочного действия сильного лекарственного препарата, предлагают пациентам, обратившимся к ним по поводу боли в соответствии со ступенчатым подходом вначале самое слабое средство (простой анальгетик или НПВП в небольшой дозе). Такая тактика может быть оправдана когда несколько недель или месяцев необходимых для подбора адекватного препарата приемлемы для пациента (не усугубят дезадаптацию пациента) или когда у врача имеются серьезные опасения в отношении возможных побочных эффектов при старте терапии сразу с более мощных препаратов у данного пациента (например, если это пожилой человек с тяжелыми сопутствующими нарушениями). Однако такая лечебная тактика часто малоэффективна. Это связано с тем, что к врачу больные обычно обращаются тогда, когда боль серьезно вмешивается в их жизнь, когда больные сами уже не могут справиться с болью. Как правило, больные вначале сами пробуют подавить боль с помощью простых анальгетиков или безрецептурных НПВП и к врачу обращаются уже (только) тогда когда эти попытки не дают эффекта. В связи с этим врачу важно правильно оценить болевой синдром — продолжительность, выраженность и сопровождающие симптомы боли, выраженность аффективных нарушений, степень дезадаптации, уточнить предшествующий опыт лечения. Достаточно часто более целесообразным является стратифицированный подход в соответствии с которым при болевом синдроме умеренной (средней) или сильной выраженности не рекомендуется «экспериментировать» с простыми анальгетиками, а предлагается сразу назначать препарат или комбинацию препаратов соответствующих 2 или 3 ступени лестницы ВОЗ. Применение стратифицированного подхода сокращает время наступления анальгетического эффекта и повышает приверженность пациента к проводимому лечению.

Подбор адекватной дозы препарата — не простая задача. Она решается опытностью и искусством врача. Разумеется, следует придерживаться доз, указанных в инструкции по применению лекарственного средства. Однако напомним, что в рекомендациях представлены сведения, основанные на изучении влияния различных доз препарата на многотысячную когорту людей, и приводятся усредненные данные. Для правильного индивидуального подбора дозы опытный врач принимает во внимание множество факторов, начиная от возраста и веса пациента, состояния его желудочно-кишечного тракта, и заканчивая выявлением установок пациента по отношению к фармакотерапии. Таким образом, искусство врача заключается не в том, что бы дать низкую или высокую дозу лекарственного препарата, а в умении подобрать адекватную дозу препарата для конкретного пациента, балансируя между эффективностью препарата и побочными эффектами связанными с высокой дозой применяемого лекарства.

Административные барьеры

При боли средней и высокой интенсивности во многих странах Европы и США назначают опиоидные препараты (Stein, 1997). В нашей стране прием опиоидных препаратов для купирования выраженной боли практически ограничен послеоперационной и онкологической болью. Применение опиоидных препаратов, которые относят к разряду наркотических анальгетиков (морфин, бупренорфин, фентанил, оксикодон) в других случаях затруднено. Врачу, решившему назначить наркотический (сильнодействующий) препарат при неонкологической боли, приходится сталкиваться с множеством административных барьеров (строгая отчетность, сопротивление главного врача, др.). В результате многие пациенты не получают адекватную помощь из-за административных барьеров (сложностей связанных с их назначением).

Неоправданные назначения

Самыми популярными для лечения боли во все мире являются препараты из группы НПВП. Только в США 17 миллионов человек принимают НПВП ежедневно. Однако применение НПВП показано не при всех видах боли. Доказано, что назначение НПВП не эффективно при нейропатической боли (Woolf C., 1999).

Нейропатическая боль связана с поражением собственно нервной системы. Примерами нейропатической боли являются боль при диабетической полиневропатии, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, постинсультная центральная боль. Нейропатическая боль зачастую становится мучительной, нарушает жизнь человека на протяжении многих месяцев или лет. Нейропатическая боль может сделать выполнение даже самых элементарных действий, таких как, одеть носки, сорочку, прогуляться, невозможным. Зачастую люди не понимают, что это за боль и как рассказать о ней врачу. Они не могут найти слова для ее описания. Поэтому нередко эти пациенты не получают должной помощи и нужного лечения (Данилов А.Б., 2004).

В то же время, по данным IMS Global Rx 41% врачей при нейропатической боли традиционно назначают НПВП. Еще 21% врачей при нейропатической боли назначают простые анальгетики. Таким образом, более 60% пациентов получают неадекватную терапию. Неадекватная помощь еще больше усугубляет тяжелое состояние пациента: отсутствие терапевтического эффекта и высокая вероятность появления побочных эффектов от применения препарата который не эффективен (по отношению к боли) разочаровывают пациента, снижают его приверженность лечению, способствуют хронизации боли.

Как правильно лечить боль? Что значит «правильно» лечить боль? Не существует универсальных схем для лечения боли, поскольку успех в лечении боли зависит от многих факторов. В настоящее время большое внимание уделяется хронической боли. По данным проведенного недавно исследования каждый пятый европеец (от 12 до 30% взрослого населения Европы) страдает от хронической боли (Pain in Europe Report, 2006). Именно при лечении хронической боли повышен риск побочных явлений, поскольку терапия хронической боли требует постоянного (длительного) приема лекарственных препаратов. Лечение может считаться успешным, если удалось добиться значительного снижения боли при минимальных побочных эффектах (не допустив развития побочных явлений). В некоторых случаях побочные явления неизбежны или очень высок риск возникновения осложнений, как например, при применении инвазивных методов обезболивания (обычно применяемых у тяжелых онкологических больных). В этой ситуации решение вопроса о целесообразности применения того или иного вида лечения должно, в первую очередь, основываться на пожеланиях больного, хорошо проинформированного о преимуществах и возможных побочных эффектах предлагаемого лечения.

Выделим основные принципы, определяющие успех лечения хронической боли:

  1. Правильная оценка боли (квалификация боли: тип боли, длительность, частота, локализация, наличие сопровождающих боль клинических проявлений, степень дезадаптации пациента и т.д.)
  2. Формирование реальных ожиданий пациента
  3. Разработка лечебного плана с учетом
    • индивидуальной чувствительности к препарату в зависимости от возраста, веса, пола, прошлого опыта применения данного или других лекарств
    • наличия сопутствующих заболеваний и применения других лекарственных препаратов по поводу этих заболеваний
    • установок и предпочтений пациента
  4. Выбор оптимальных препаратов (с учетом типа боли, соотношения эффективности и безопасности имеющихся в распоряжении лекарственных средств)
  5. Комплексный подход (сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения)
  6. Мониторинг и коррекция лечения

1. Правильная оценка боли

Для успеха в лечении прежде всего важно правильно квалифицировать боль, т.е. оценить ее интенсивность, продолжительность, влияние боли на аффективное состояние (настроение и качество жизни) пациента, др. Поскольку боль является субъективным переживанием для врача важно понять как сам пациент субъективно оценивает боль, так как при одинаковых повреждениях, одинаковых нарушениях и одном и том же диагнозе разные пациенты могут по-разному оценивать уровень боли. Иногда впечатление, которое складывается у врача об интенсивности боли у его пациента не соответствует тому, как воспринимает боль сам пациент. Для эффективного лечения боли очень важна субъективная оценка боли самого пациента. Для оценки интенсивности боли применяется очень простой способ — визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Пациенту предлагают оценить (указать на) выраженность своей боли по специальной шкале от 0 до 10, где 0 — нет боли, а 10 — нестерпимая, очень сильная боль. По этой шкале можно оценивать боль в покое, во время активности и т.д. Субъективная интенсивность боли является очень важной характеристикой, на основе которой делается выбор препарата для лечения.

Оценка интенсивности и других характеристик боли (жгучая, наличие/отстутсвие гиперестезии, аллодинии) позволяют уточнить тип боли (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная). Это важно для выбора лекарственных препаратов, поскольку разработаны дифференцированные подходы лечения ноцицептивной и нейропатической боли. При нейропатической боли применение НПВП нецелесообразно.

Для принятия решения о выборе лекарственных препаратов для лечения важно оценить насколько боль дезадаптирует пациента. Если пациент давно страдает от боли, следует подумать о более радикальных подходах к лечению, поскольку такой пациент может не выдержать постепенного подбора препарата. Для оценки степени дезадаптации можно использовать различные тесты. Например тест MIDAS который применяется для оценки степени дезадаптации при мигрени. При выявлении выраженной дезадаптации и боли умеренной интенсивности (4-6 баллов по ВАШ) для купирования приступа рекомендуется назначение препарата триптанового ряда (даже если пациент впервые обращается к врачу по поводу ГБ). В то же время если боль умеренной интенсивности не вызывает выраженную дезадаптацию пациента то можно провести постепенный подбор препарата для купирования приступа начиная с простых анальгетиков. Препараты из группы триптанов являются наиболее эффективными, но и наиболее дорогими из средств имеющихся для лечения приступов мигрени. Назначение препарата триптанового ряда обосновано тем, что может позволить пациенту обойтись без длительного подбора терапии. Длительный подбор терапии может еще более усугубить дезадаптацию пациента — повысить тревожность, депрессию, что сделает его лечение еще более сложным. Правильная оценка боли и, соответственно, правильное лечение снижают риск осложнений, предотвращая усугубление и хронизацию боли.

2. Формирование реальных ожиданий пациента

Очень важным фактором успеха лечения является формирование реальных ожиданий пациента, т.е. постановка таких целей лечения, которых реально можно добиться, зная состояние пациента и возможности применяемых лекарственных препаратов. При хронической боли очень часто невозможно добиться полного устранения боли. Большинство пациентов долгое время страдающие от боли обычно скромны в своих желаниях и будут признательны, если врачу удастся снизить боль хотя бы на несколько баллов. В то же время неисполнение чрезмерно оптимистических прогнозов врача вызовет разочарование и неудовлетворенность пациента, так как он «ожидал большего». Здесь опять важно мастерство врача: необходимо различными способами стремиться укрепить веру пациента в успех терапии, избегая при этом чрезмерно радужных прогнозов и обещаний.

Следует также обсудить с пациентом вероятность возникновения осложнений. Для одного пациента важным будет добиться уменьшения боли любой ценой, для другого может оказаться предпочтительным терпеть боль, но не рисковать новыми осложнениями. Здесь важно соблюсти интересы, пожелания пациента. В то же время к разговору о побочных явлениях с пациентом врач должен подходить очень аккуратно. Здесь недопустимы запугивания пациента, так как это может привести к ятрогении (внушению побочных явлений).

3. Разработка лечебного плана совместно с пациентом

Ожидания, установки и предпочтения пациентов

При составлении лечебного плана следует сопоставить возможности имеющихся в распоряжении врача методов и средств лечения с ожиданиями пациента и его возможностями оставаться приверженным лечению. Не будет ли предполагаемая программа лечения поставлена под угрозу из-за опасений пациента, недоверия к тому или иному средству из-за неправильных установок или негативного прошлого опыта применения подобного лечения? Иногда обсуждение позволяет выяснить, что неэффективность применявшегося ранее лекарства объясняется недостаточной дозой или недостаточно длительным курсом приема препарата. Так, например, начало противоболевого действия антидепрессантов наступает обычно спустя 2 недели после начала приема препарата (об этом важно сообщать больному.)

Иногда пациентов может смущать прием препарата в показаниях по применению которого нет болевого синдрома (офф лейбл). Подробный разговор с пациентом может развенчать предубеждения и опасения пациента в связи с этим, повысить комплаентность пациента и как следствие повысить эффективность лечения.

При лечении хронической боли очень важен факт активизации больного, вовлеченности его в процесс лечения. Поэтому, составляя план лечения важно учитывать пожелания пациента, его предпочтения к тому или иному виду лечения (например, предпочтение к фармакотерапии или нетрадиционным методам лечения). Выбор лекарственного препарата можно сделать также обсудив с пациентом возможные осложнения того или иного лекарства которые планируется назначить (с какими побочными эффектами пациент готов смириться). Конечно, не следует идти на поводу у пациента при выборе метода и способа лечения, но, назначая то или иное лечение важно убедиться, что больной будет соблюдать Ваши назначения.

Если в определенной ситуации пациенту необходимо назначить препарат, который потенциально может вызвать побочные явления, то важно соблюдать некоторые предосторожности. Прежде всего, необходимо оценить способность пациента длительно применять предлагаемый Вами препарат, для чего иногда требуется тщательное соматическое обследование. Стоит потратить время на обстоятельный разговор с пациентом по поводу осложнений. Это часто игнорируется из-за недостатка времени отведенного врачу на разговор с пациентом. В то же время обсуждение возможных осложнений с пациентом представляется чрезвычайно важным. Во-первых, поскольку позволяет включить самого пациента в процессе лечения. Во-вторых, сформировать план лечения в соответствие с индивидуальными особенностями и пожеланиями пациента. Следует подробно обсудить с пациентом какие побочные явления может вызвать препарат, объяснить ему, что многие побочные явления являются преходящими, которые через некоторое время проходят при продолжении приема препарата. Следует обрисовать больному перспективы, которые его ожидают в случае если он откажется применять предлагаемый Вами препарат, а также рассказать имеются ли другие лекарственные средства на которые можно будет перейти пациенту если осложнения от приема рекомендуемого препарата окажутся неприемлемыми для больного.

И, наконец, зная возможные побочные эффекты назначаемых препаратов можно принять меры для их смягчения или предотвращения. Например, при приеме опиоидных анальгетиков можно принимать слабительные для предотвращения запоров, которые обычно вызывают эти препараты.

Индивидуальная чувствительность к препарату

По данным Американской Медициской Ассоциации (American Medical Association, 1994) индивидуальная чувствительность к препарату может варьировать от 4 до 40 раз. Это связана с определенными генетическими, половыми и возрастными особенностями определяющими фармакокинетику препарата (активность энзимов печени и реакция тканей на воздействие химического вещества). При необходимости назначения препаратов с высоким риском потенциальных побочных эффектов (антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные препараты) рекомендуется постепенное повышение дозы и постепенная отмена препарата. Особенно осторожным следует быть при применении таких лекарственных препаратов у пожилых людей, у детей и женщин. Для пожилых людей эффективной может оказаться ½ дозы рекомендуемой для взрослого. Вопрос с дозировкой у пожилых людей особенно актуален, поскольку в этой возрастной группе значительно выше риск осложнений из-за более высокой чувствительности к препарату и вследствие возможного взаимодействия назначаемого лекарственного препарата с другими лекарствами которые больной принимает по поводу сопутствующих заболеваний.

Важно учитывать индивидуальные предпочтения пациентов. Некоторые больные готовы терпеть часто возникающие побочные явления (например, такие как, тошнота, головокружение). Другой пациент может считать такие же побочные явления неприемлимыми для себя. Побочные явления некоторых лекарственных средств (например седативный эффект бензодиазепинов) могут быть даже благоприятными для больного. Если же пациент ведет активный образ жизни, ездит на автомобиле, тогда седативный эффект для такого пациента будет нежелательным. В этом случае целесообразно изменить схему назначения препарата, например, назначать препарат только на ночь. Это опять относится к категории — мастерство врача.

4. Выбор оптимальных препаратов (с наилучшим соотношением «эффективность-безопасность»)

Предпочтение в сторону выбора (использования) более безопасных средств является очевидным, если более безопасное средство обладает к тому же высокой эффективностью. В настоящее время разрабатываются новые лекарственные средства главной идеей создания которых является сочетание высокой эффективности и безопасности. Одним из способов достижения этого является разработка препаратов с селективным противоболевым механизмом действия.

К селективным препаратам можно отнести триптаны (селективные ингибиторы серотонина). Триптаны — лекарственные средства применяемые для купирования приступов мигрени, профиль безопасности которых значительно выше по сравнении с применяемыми ранее для купирования мигрени препаратами эрготамина (из дериватов эрготамина). Тем не менее следует быть осторожными с назначением триптанов у лиц пожилого возраста в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений при применении триптанов у этой категории больных.

Новый препарат из группы антидепрессантов дулоксетин (Симбалта) применяемый для лечения хронической боли, представляет собой селективный ингибитор норадреналина и серотонина, обладает клинической эффективностью сопоставимой с амитриптилином, но при этом отличается более высоким профилем безопасности. Несмотря на более высокий профиль безопасности данный препараты, а также другие антидепрессанты следует назначать с осторожностью начиная с минимальных доз и постепенно повышая. При применении антидепрессантов надо быть готовым к следующим осложнениям: сухость во рту, запоры, спутанность сознания, ортостатическая гипотензия.

В лечении хронической боли применяются антиконвульсанты (при нейропатической боли). У новых препаратов этой группы — Габапентин (Нейронтин), Прегабалин (Лирика) частота и выраженность побочных явлений существенно ниже чем у их предшественников, например, карбамазепина. Тем не менее, при длительном применении новых препаратов из группы антиконвульсантов также возможны побочные эффекты, такие как спутанность сознания, тошнота, нарушения походки.

Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают НПВП. При этом 40% из них старше 60 лет. При длительном приеме НПВП высок риск желудочно-кишечных осложнений. Сейчас хорошо известно, что при возможности выбора предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксибы (Целебрекс) чем классические НПВП, особенно когда требуется длительный прием препарата. Многочисленные исследования демонстрируют высокую безопасность целекоксибов в отношении желудочно-кишечных осложнений характерных для НПВП. Тем не менее, при применении целекоксибов следует быть осторожным в отношении сердечно-сосудистых осложнений (Hur, 2006).

Хотя риск развития побочных эффектов у вышеперичисленных препаратов ниже чем у их предшественников, все равно необходимо постоянное мониторирование лечебного процесса врачом. Поэтому врач должен быть всегда готов к противодействию осложнениям (снижение дозы/отмена препарата, замена одного препарата на другой, назначение слабительных при развитии запоров и т.д.)

Комбинированная терапия

Для амбулаторной практики наиболее актуальны острые и хронические болевые синдромы средней интенсивности, не купируемые простыми неопиоидными анальгетиками. В США и Западной Европе в таких случаях применяют опиоидные анальгетики, такие как трамадол и даже опиоидные препараты высокой потенции (бупренорфин, фентанил, оксикодон). Однако сильные наркотические анальгетики обладают рядом известных побочных эффектов, риск появлений которых возрастает при длительном приеме опиатных анальгетиков.

Снизить риск побочных явлений может позволить комбинация опиоидов с анальгетиками других фармакологических групп. При комбинировании препаратов различных фармакологических групп терапевтический эффект достигается при более низких дозах используемых препаратов по сравнению с тем какие дозы необходимо было бы использовать если бы каждый препарата применялся по отдельности. Это в свою очередь снижает риск развития побочных явлений.

Недавно на российском рынке появился комбинированный препарат компании «Грюненталь» содержащий 37,5 мг слабого опиоидного препарата трамадола и 325 мг анальгетика/антипиретика парацетамола. Указанные дозы включенных в состав препарата Залдиар компонентов (трамадола и парацетамола) обеспечивают многократное услиление общего анальгезирующего действия при низкой вероятности развития побочных явлений. Эффективность и безопасность Залдиара была подтверждена в зарубежных и отечественных исследованиях. «Фармакоэпидемиологическая экспертиза эффективности и безопасности применения препарата Залдиар в терапии острого и хронического болевого синдрома» проведенная на базе кафедры фармакологии РГМУ под руководством профессора Белоусова продемонстрировала превосходство Залдиара по силе, скорости и длительности обезболивания по сравнению с другими наиболее часто применяемыми в рутинной практике анальгетиками. По данным этого же исследования Залдиар превосходил другие анальгетики по профилю безопасности. Побочные явления (слабость, тошнота, сонливость, головокружение) отмечались только у 7% пациентов и в большинстве случаев не требовали отмены проводимого лечения или дополнительной медикаментозной коррекции. Ни у одного пациента не было зафиксировано побочных явлений характерных для синдрома отмены или привыкания (Зырянов, 2006). Высокую безопасность и эффективность препарата была также подтверждена в исследовании «Гарант» в котором принимало участие около 11000 пациентов.

По результатам исследования был сделан вывод о том, что препарат Залдиар может быть рекомендован пациентам у которых имеются противопоказания к применению НПВП, поскольку компоненты препарата «Залдиар» лишены известных побочных действий НПВП. Даже если у пациентов нет противопоказаний к применению НПВП применение Залдиара может быть целесообразно в тех случаях когда НПВП не достаточно эффективны (Осипова Н.А., 2006).

5. Комплексный подход

Идеальным для лечения хронической боли является комплексный мультидисциплинарный подход сочетающий фармакотерапию (монотерапию или комбинированную терапию) и нелекарственных методов лечения (психотерапия, ЧЭНС, иглоукалывание, физиотерапия и т.д.).

Включение нефармакологических методов лечения, таких как чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглоукадывание, биологическая обратная связь (БОС), различные техники расслабления особенно актуально когда исчерпаны возможности фармакотерапии, когда пациент плохо переносит лекарственные препараты, особенно у детей, беременных женщин и пожилых людей, а также у пациентов которые плохо переносят лекарственные препараты. Для нефармакологических методов гораздо меньше противопоказаний. Так ЧЭНС может применяться практически при любых болевых синдромах (единственным противопоказанием для ЧЭНС является наличие аллодинии в области применения). При этом ЧЭНС эффективно в 50% случаев.

Новые технологии введения препарата

Существует представление, что осложнения — неизбежная расплата за эффективность лекарственных средств. Действительно, применяемые сегодня для лечения (хронической) боли лекарственные препараты обладают высоким потенциалом развития побочных явлений. Для лечения боли долгое время применяется лидокаин, обладающий высокой анальгетической активностью. Одним из ограничений применений лидокаина является возможность его потенциально токсического влияния на организм.

Недавно в России появился препарат с особой новой формой введения активного вещества — Версатис. Версатис является препаратом для местного применения и показан при различных видах нейропатической боли (постгерпетическая невралгия, мышечно-фасциальные болевые синдромы, хроническая боль в спине). Опыт применения препарата в США выявил хорошую эффективность препарата и при других болевых синдромах. Версатис представляет собой пластины размером 10×14 см содержащие 700 мг 5% лидокаина (для местного применения). Пластины следует наклеивать на болевую поверхность тела. Благодаря специальной технологии при наклеивании пластины обеспечивается равномерное поступление лидокаина из пластины в кожу. Препарат действует на уровне поврежденных нервных окончаний предотвращая или ослабляя центральную сенситизацию. При этом абсорбция лидокаина в системный кровоток минимальна. (Концентрация лидокаина в плазме крови при применении Версатиса в 20 раз ниже концентрации, необходимой для антиаритмического действия и в 60 раз ниже токсической концентрации). Отсутствие системного действия дает Версатису ряд преимуществ: минимальный риск развития побочных эффектов, автономность эффекта от состояния желудочно-кишечного тракта, отсутствие необходимости титровать дозу, возможность применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Одним из главных достоинств нового лекарственного средства является возможность его безопасного использования в комбинации с любыми другими препаратами используемыми для лечения боли ввиду отсутсвия лекарственного взаимодействия. Противопоказанием к применению препарата Версатис являются гиперчувсвительность к лидокаину и тяжелые поражения печени. Препарат следует накладывать на чистую сухую кожу (нельзя накладывать пластины с Версатисом на поврежденную повержность кожи). Возможные побочные эффекты от применения препарата связаны с кожными явлениями (покраснение, зуд) которые быстро проходят при снятии пластины (Левин О.С., 2006).

Таким образом, снижение риска побочных явлений может быть достигнуто с помощью учета многих вышеуказанных факторов, что чрезвычайно важно при планировании и проведении терапии болевых синдромов.

Библиография

  1. Stein C. Opioid treatment of chronic nonmalignant pain. Anesth Analg, 1997; 84:912-4.
  2. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet, 1999; 353:1959-1964.
  3. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Москва, «Нейромедиа», 2004 г.
  4. Fricher J. Pain in Europe report. Pain in Europe journal, 2006, painineurope.com
  5. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 2006, Issue 4,Pages 287-333.
  6. Stewart W.F., Lipton RB., Kolodner KB., Sawyer J., Lee C., Liberman J.N. Validity of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score in comparison to a diary-based measure in a population sample of migraine sufferers. Pain, 2000; 88(1):41-52.
  7. Hur et al. Coxibs Versus Combination NSAID and PPI Therapy for Chronic Pain: An Exploration of the Risks, Benefits, and Costs The Annals of Pharmacotherapy, 2006; 40:1052-1063.
  8. С.К. Зырянов, О.Н. Нельга, Ю.Б. Белоусов. Опыт применения залдиара в терапии острой и хронической неонкологической боли. Consilium-medicum, Том 8, N 7,2006.
  9. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сергеева И.Е. «Залдиар: новые возможности в лечении болевых синдромов» //Консилиум-медикум, Экстравыпуск, 2006.
  10. Левин О.С. Полиневропатии. М.: МИА, 2006, 496 c.

Источник: Справочник врачей общей практики, 2007 г., № 11, с. 21-26.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос