Психосоциальные факторы, гендер и боль

Голубев В.Л., Данилов А.Б., Данилов А.Б., Вейн А.М., Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Различия между мужчинами и женщинами в ответе на боль были подтверждены многими эпидемиологическими и экспериментальными данными. В большинстве случаев обнаруживается, что женщины и девочки отмечают боль в большей степени, чем мужчины и мальчики. Такие же различия, но выраженные в меньшей степени были отмечены и в клинических исследованиях.

Для объяснения этих различий в большинстве случаев привлекаются биологические особенности мужчин и женщин. В последнее время появились работы, показавшие важный вклад психологических и социальных факторов на различия в болевом ответе у мужчин и женщин. При этом значительно большее внимание уделено влиянию аффективных факторов на ощущение боли.

Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов пока еще очень мало, хотя проблема («влияния социальных факторов») представляется весьма актуальной. Бурную полемику в последние годы вызывает проблема гендерной социализации.

К настоящему времени проведено всего несколько работ, где бы прямо изучалась роль гендерных различий при болевых синдромах. Имеющиеся данные показывают, что роль психологических и социальных факторов в контексте гендерных различий иногда бывает определяющей для оценки боли. В данном обзоре литературы представленны данные о влиянии роли гендерной социализации, когнитивных и аффективных факторов на восприятие, переживание боли и реакцию на болевые ощущения у мужчин и женщин.

Половые различия в гендерных стереотипах

При обсуждении проблемы боли термины «пол» и «гендер» часто используются как синонимы. На наш взгляд удобным является предложение некоторых исследователей [38] разделить эти два понятия. Термин «пол» использовать когда идет речь о биологически детерминированных (генетические, гормональные, анатомические, физиологические) аспектах определяющих женские или мужские черты, а термин «гендер» использовать для обозначения различий под влиянием социокультуральных, поведенческих факторов определяющих мужественность (маскулинность) и женственность (фемининность).

Психосоциальные теории гендера

Гендерная социализация представляет собой многоплановый конструкт.

Социально-когнитивная теория научения и теория когнитивного развития предполагают, что маленькие мальчики и девочки относят себя к мужскому или женскому полу в процессе обучения. Наблюдая за другими людьми и за тем, наказываются или поощряются их действия, они учатся различным типам поведения [4]. Теория гендера S. Bem интегрирует элементы обеих теорий [6] для объяснения причин, из-за которых мужчины и женщины выбирают мужественные (маскулинные) или женственные (фемининные) типы поведения в соответствии с существующими культуральными стереотипами. В нескольких исследованиях было показано, что последствия нарушения гендерных норм различаются для мальчиков и девочек (мужчин и женщин). Родители, особенно отцы, в большей степени поощрают мальчиков за соответствие гендерным стереотипам, и наказывают мальчиков строже, если они нарушают гендерные нормы поведения. Если над мальчиками поступающими «не по-мужски» подсмеиваются сверстники, ругают родители, девочкам отклонение от гендерной роли чаще может сойти с рук. Это приводит к тому, что мальчики тверже стремяться соответствовать своей гендерной роли, в том числе и в переносимости боли, чем девочки.

Поскольку мужская гендерная роль предполагает высокую переносимость боли, гендерная теория предполагает, что мужчины выбравшие мужской стереотип поведения, будут мотивированы стойко переносить боль, чтобы не показаться «немужественными».

Психосоциальные теории болевого поведения

Психосоциальные теории болевого поведения сконцентрированы на эффекте контингентности на чрезвычайную ситуацию и на персистентность болевого поведения, а также на важной роли обучения при наблюдении за болевым поведением и учетом последствий (поощрения или наказания) болевого поведения других. Craig и Weiss [9] показали трехкратное повышение болевого порога после того как испытуемым была представлена модель хорошей переносимости идентичного болевого стимула.

Связь между полом, гендером и болью

Mechanic [24] показал, что мальчики 4-х и 8-ми лет достоверно в большей степени, чем девочки демонстрировали, что они не боятся получить повреждение и не придают значения боли, что бы соответствовать гендерному стереотипу «мужественности».

Savedra [33] показал, что среди госпитализированных детей, девочки в соответствии с женским стереотипом эмоциональной экспрессивности использовали больше аффективных дискрипторов для демонстрации своих болевых ощущений по сравнению с мальчиками. Несколько исследователей показали корреляцию между количеством лиц с болевым поведением в семье и частотой предъявления боли молодыми людьми из этих семей. При этом было показано, что эта зависимость была более выражена у лиц женского пола. Lester [21] показал, что анамнез болевого поведения в семье коррелировал с увеличением болевых отчетов среди студентов колледжа. Женщины также демонстрируют большую настороженность в отношении боли и большую готовность отчитываться о боли (жаловаться на боль), в то время как мужчины делают это неохотно и со смущением. Levine показал, что мужчины докладывали о меньшей силе боли, когда экспериментатором была молодая девушка одетая так, чтобы подчеркнуть свою женственность, по сравнению с тем, когда экспериментатором был мужчина или женщина не подчеркивающая свою женственность [22].

Интересны результаты работы, где использовался «Поло-ролевой опросник С. Бэм» для оценки степени «маскулинности» и «фемининности» у здоровых испытуемых, участвовавших в лабораторных исследованиях боли. Было показано, что у мужчин набравших высокий балл «маскулинности», был выше болевой порог при манжетной болевой пробе по сравнению с мужчинами с низким уровнем «маскулинности» или женщинами. Для женщин степень «маскулинности/фемининности» не влияла на боль [29].

Fillingim [11] не обнаружил различий между степенью «маскулинности/фемининности» и болевым отчетом. В другом исследовании Myers [28] показал отрицательную корреляцию «фемининности» и переносимости боли при болевой температурной пробе у здоровых испытуемых. Эти данные демонстрируют, что необходимы новые исследования для понимания роли гендера в восприятии и переживании боли. Большой интерес могут представлять исследования влияния «маскулинности/феминниности» при клинической ситуации (болевых синдромах).

Различия между мужчинами и женщинами при экспериментальной боли характеризуются большой вариабельностью (умеренные и выраженные отличия) по сравнению с клиническими исследованиями (небольшие различия). Гипотеза о том, что в клинических ситуациях (когда имеет место выраженная боль), в отличие от экспериментальных исследований (когда боль слабой или умеренной интенсивности), отличия мужчин от женщин в лучшей переносимости боли нивелируются, еще требует подтверждения, (и, наверняка, может зависеть от клинической формы, степени выраженности боли, длительности заболевания и т.д.)

Боль и ожидание болевого ответа

Robinson et al. [31] показали, что мужчины и женщины сильно различаются в отношении болевого ожидания. Эти ожидания являются гендерно-специфичными, то есть в соответствии с гендерными стереотипами (нормами) и мужчины и женщины, считают, что мужчины менее чувствительны к боли, лучше переносят боль и менее охотно отчитываются о боли. Однако степень этих различий в значительной степени варьирует в зависимости от типа исследования (экспериментальное или клиническое), культуральных факторов (этнические нормы, др.).

Роль социального научения в гендерных различиях по использованию (употреблению) медицинской помощи (утилизации медицинских услуг)

Изучение болевых отчетов и обращаемости к врачу по поводу болевых синдромов с точки зрения гендера является существенным дополнением к эпидемиологическим данным о распространнености болевых синдромов и может помочь лучше понять причины многих заболеваний связанных с болью, а также скорректировать лечебные подходы. В нескольких исследованиях было показано, что женщины в большей степени, чем мужчины используют медицинские услуги при всех типах заболеваний [41].

Unruh показал, что это характерно и для болевых синдромов [39]. Наблюдаемые отличия объясняются различиями в исходной предрасположенности (уязвимости) к определенным заболеваниям, различиями в смертности [27]. В других работах подчеркивается роль самооценки тяжести своего заболевания (беспокойства по поводу своего здоровья), интерпретации симптомов, ответственности по уходу за другими, социальной приемлемости признания себя больным, желания искать помощь (лечение) [15]. Hibbard и Pope показали [15], что беспокойство по поводу своего заболевания было характерно как для женщин, так и для мужчин, но женщины были более обеспокоены по поводу своего здоровья, оценивали свое положение как более тяжелое и, соответственно, в большей степени обращались за медицинской помощью. В наибольшей степени это проявлялось при сравнении симптомов средней частоты.

При сравнении симптомов редко или часто встречающихся, мужчины и женщины практически не отличались по степени утилизации медицинской помощи. Meininger [26] показал, что мужчины и женщины в разной степени ищут специалистов (врачей) для консультирования по поводу своего заболевания и, что эти различия имели определенные корреляции с социально-экономическим статусом. Другие исследователи указали на то, что у мужчин и женщин разные верования (представления, установки) о своем заболевании. Так, многие женщины считали, что болезнь является одной из форм наказания [19]. Даже такие характеристики как пол врача/пол больного могут играть определенную роль в различном потреблении медицинских услуг. Safran показал, что пациентам-женщинам в 3 раза чаще назначались рекомендации по ограничению активности чем мужчинам, даже когда тяжесть клинической картины у мужчин и женщин не отличались [32].

Гендерные различия и когнитивные факторы в переживании боли

Теория воротного контроля Melzack и Wall [25] постулирует, что психосоциальные и поведенческие факторы интегрируются в физиологические процессы субъективного переживания (восприятия, ощущения) боли. Именно субъективность ощущения боли означает, что индивидуальные верования (установки), оценки и копинг стратегии вносят свой вклад в сохранение, ухудшение или ослабление болевого ощущения или болевого поведения. Более того, эти влияния могут иметь реципрокные взаимоотношения построенные таким образом что следсвие может стать причиной.

Очевидно, что биологический пол является только одной из многих составляющих определяющих личностные отличия. Культурное наследие, расса, социоэкономический статус, уровень образования, возраст через взаимодействие с фактором пола также оказывают определенный вклад в различия между мужчинами и женщинами. Роль этих факторов изучалась, однако исследования были проведены на гетерогенных группах с использованием различных методических подходов, поэтому результаты очень трудны для интерпретации, хотя представляют собой большой интерес. Были обнаружены важные многочисленные индивидуальные различия при исследовании верований, установок, копинг стратегий преодоления стресса и преодоления боли [36]. В случае когда мужчины и женщины демонстрируют различный поведенческий ответ на боль (болевой отчет о тяжести боли, ее неприятности, прибегание к медицинской помощи и т.д.) это может говорить о том, что эти психосоциальные и поведенческие характеристики взаимодействуют друг с другом или с болью по разному в зависимости от пола.

Мужчины и женщины по-разному преодолевают стресс

Показано, что мужчины и женщины по разному преодолевают стресс (в целом) [1]. Vingerhoets [42] изучал различия, связанные с полом в копинг стратегиях при психологических и соматических симптомах. Также как и в более ранних работах было показано, что мужчины используют более активные, сфокусированные на проблеме копинг стратегии, в то время как женщины используют стратегии основанные на эмоциях, чтобы выразить свои эмоции, искать социальной поддержки и обвинять себя. В другой работе [10] также было показано что женщины в большей степени взывают к социальной поддержке для преодоления стресса, больше чем мужчины фокусируются на внутри- и межличностных аспектах конфликтной ситуации. Hobfoll разработал двуосную модель копинга по шкалам активной/пассивной и про-/противосоциальной копинг стратегии [16]. Мужчины и женщины не разошлись по параметрам активности/пассивности, но женщины в большей степени использовали просоциальные копинг стратегии. Кроме того мужчины оказавшиеся на краю социльной шкалы (слишком социальные или антисоциальные) в большей степени страдали от эмоционального дисстресса чем женщины, что может указывать на некоторую ограниченность в целом для мужчин использования социальной копинг стратегии. В целом можно сделать вывод, что мужчины и женщины по разному реагируют на стресс и используют копинг стратегии в соответствии с доминирующим в обществе гендерным стереотипом ролевой функции: женщины больше фокусируются на межличностных и эмоциональных аспектах ситуации, в то время как мужчины концентрируются на концепциях решения проблемы.

Различия, связанные с полом, при хронической боли

Литература по поводу эффективности различных копинг стратегий очень запутана (противоречива). Jensen отметил значительную вариабельность эффективности различных копинг стратегий для мужчин и женщин [18]. В целом женщины используют более широкий диапазон копинг стратегий и, в частности, в большей степени используют социальную/эмоциональную поддержку чем мужчин [17]. Unruh [39] предположил, что социальные факторы предрасполагают мужчин и женщин использовать те или иные копинг стратегии. Однако, очень мало работ где бы прямо исследовались гендерные различия в выборе копинг стратегий преодоления боли. Не ясно будут ли эффективны копинг стратегии выбираемые здоровыми людьми для преодоления стресса в отношении больных с хронической болью. Одинаковые или разные копинг стратегии окажутся наиболее/наименее эффективными при различных болевых синдромах. Будут ли копинг стратегии, прекрасно проявившие себя у женщин также эффективны у мужчин, и наоборот. Эти и многие другие вопросы представляются весьма важными, но остаются пока еще не освещенными.

Различия, связанные с полом, в оценке боли

Многочисленные исследования показывают, что верования, или определенные установки имеющиеся у пациентов в отношении их заболевания (болевого синдрома), влияют на ощущение боли через такие механизмы как тип копинг стратегии используемый для управления болью или эмоциональный ответ на боль [37].

В связи с этим оценка таких характеристик как уровень контроля над болью, катастрофизации сможет помочь объяснить гендерные различия имеющиеся при восприятии боли, в копинг стратегиях и попытках приспособиться (адаптироваться к боли).

Различия в контроле боли

Существует мало работ где бы специально изучалась проблема «контроля» боли. Strong [34], используя кластерный анализ при исследовании больных с хронической болью в спине, показал, что больше мужчин, чем женщин вошли в группу лучше «контролировавшую» боль: у них была менее выраженная боль, они верили что боль можно контролировать, у них был низкий уровень катастрофизации. Больше женщин, чем мужчин оказались в группе, где боль была более интенсивной, использовался больший спектр копинг стратегий (реинтерпретация, отрицание, отвлечение). В группе с выраженной дисфункцией было одинаковое количество мужчин и женщин. Unruh [40] показал гендерные различия в использовании косвенных (непрямых) способов поиска помощи, таких как плач, стоны (всхлипывания) и поиск комфорта.

Различия, связанные с полом, в катастрофизации

Катастрофизацию можно охарактеризовать как чувство отсутствия контроля над ситуацией, чрезмерные волнения (переживания) по поводу будущего и тенденцию рассматривать жизнь как перенапряженную. Катастрофизация является важным параметром (переменной) в оценке и лечении боли [35]. Для женщин с хроническими болевыми синдромами была характерна более выраженная катастрофизация. В то же время Harkapaa [14] не обнаружил различий в степени катастрофизации между мужчинами и женщинами с болями в спине, но обнаружил гендерное влияние на взаимосвязь катострофизации и оценки опасности (угрозы).

Различия, связанные с полом, в аффективной сфере

Взаимосвязь между болью и аффективными ответами на боль основательно (хорошо) доказана. Показана положительная корреляция между негативным аффектом и коморбидностью в большей или меньшей степени (в зависимости от конкретного патологического состояния, степени аффективных нарушений). Различные теории и концепции о природе этой взаимосвязи сходятся в том, что отрицательные эмоции усиливают соматическую чувствительность, могут вызывать боль или быть результатом хронической боли [44]. Тот факт, что в общей популяции женщины отмечают больший психологический дистресс, может вносить свой вклад в то, что женщины с хронической болью в большей степени склонны испытывать негативные эмоции (аффект). Однако, данные литературы о влиянии различий связанных с полом на аффективнувную составляющую боли противоречивы.

Haley [13] показал, что депрессия в значительной степени связана с болью для женщин, в то время как для мужчин депрессия обнаружила связь с уровнем активности, но не болью. Lacroix и Barbaree [20] обнаружили, что у женщин с головной болью был выше балл по психосоматической шкале, они указывали на большую значимость разрыва социальных и семейных связей для женщин. Gilbar [12] привел данные (у жещин выше балл по шкале соматизации и депрессии) в пользу гипотезы, что пол может быть фактором риска развития психологического дисстресса, вторичного по отношению к головной боли.

В исследовании проведенном в нашей лаборатории было показано, что у больных страдающих мигренью был повышен уровень тревоги и депрессии как у мужчин так и у женщин, но у женщин изменения аффективного состояния были выражены в большей степени [2].

Несмотря на то, что в настоящее время является признанным, что такие характеристики как ярость (злоба) и страх играют важную роль при хронической боли, гендерные различия изучены недостаточно. Было показано, что от умения управлять своим гневом (яростью) может зависить исход лечения, по крайней мере для мужчин [8].

Vlaeyen [43] показал гендерные различия в поведении, в том числе страхе двигаться (или ходить). Женщины в больше степени боялись получить повторное повреждение если они начнут двигаться. В другом, популяционном исследовании было показано, что женщины испытывали большую тревогу в связи со страхом зубной боли, чем мужчины. Женщины избегали и боялись боли в большей степени, чем мужчины и желали большего контроля над болью. Однако мужчины и женщины не отличались в полученном контроле над болью во время стоматологических манипуляций [23].

Riley исследовал параметры болевого процессинга у 1647 (967 — женщин) пациентов с хронической болью. У мужчин и женщин был разный эмоциональный ответ на хроническую боль. Из 5 исследуемых характеристик отрицательных эмоций (депрессия, тревога, ярость, страх и фрустрация) фрустрация оказалась наиболее характерной реакцией для женщин, а тревога — для мужчин [30]. Однако, не все исследования эмоциональной реакции на боль у мужчин и женщин совпадают в отношении направления и степени различий между полами. Так, Buckelew [7] обнаружил более высокий уровень соматизации, депрессии и тревоги у мужчин. В исследовании Turk [35] уровень депрессии и инвалидизации был выше среди женщин. По другим характеристикам эмоционального ответа больные не различались. Авторы подчеркивают, что различия между полами были менее значительны, чем межличностные различия.

Другая гипотеза в отношении половых различий в восприятии боли основана на большей представленности депрессии среди женщин. Предполагается, что пациенты с депрессией более чувствительны к боли [44], склонны гиперинтерпретировать соматические и физические ощущения [5]. Однако нам не удалось найти ни одной работы тестирующую эту гипотезу.

Заключение

Множество данных свидетельствует о том, что мужчины и женщины в среднем (целом) отличаются в своих болевых отчетах в большинстве случаев при различных характеристиках болевого стимула и различных методических подходах к исследованию.

Также, по данным эпидемиологических исследований, совершенно ясно, что женщины в большей степени жалуются на боль и чаще обращаются в медицинские учреждения по поводу боли. Однако, до последнего времени все работы по изучению полового диморфизма сводились главным образом к выявлению физиологических/анатомических причин (детерминантов) обнаруживаемых половых различий. Роль биологических особенностей на проявления полового диморфизма в достаточной степени была освещена, но практически нет исследований, где была бы предпринята попытка оценить удельный вес и роль психосоциальных факторов на проявления полового диморфизма при болевых синдромах. Многочисленные особенности поведения мужчин и женщин, включая манеру общения, манеру одеваться, профессиональные и непрофессиональные интересы в большей степени могут быть объяснены различиями в социальном обучении, гендерных стереотипах поведения, чем биологическими особенностями.

Различные данные (лабораторные, клинические, эпидемиологические) свидетельствуют о том, что в среднем мужчины и женщины по разному оценивают клинические симптомы, выраженность (тяжесть) и значение симптомов для здоровья, различаются в своем отношении к своему здоровью и системе (различным видам) медицинской помощи, и по разному видят то как мужчина и женщина должны отвечать на боль [1,3]. Мужчины и женщины также отличаются в выражении своих отрицательных эмоций, что является существенной частью любого болевого синдрома.

Таким образом, в настоящее время для исследования половых различий при болевых синдромах необходимо принимать во внимание различные психосоциальные факторы такие как гендерная социализация, история обучения (лернинг хистори), когнитивные и аффективные факторы. Оценка диморфизма только на основании хромосомных отличий на наш взгляд является чрезмерно упрощенной и игнорирует существенный вклад различий, имеющихся между мужчинами и женщинами (приобретенных в процессе социализации) в отношении восприятия и интерпретации боли.

Библиография

  1. Вейн А.М. Данилов Ал.Б. Проблема гендера в неврологии. Журн. Невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 2003, т.103, № 10, с.4-14.
  2. Вейн А.М., Колосова О.А. Головная боль, М., 1994, 284 с.
  3. Вейн А.М. с соавторами. Болезни нервной системы у мужчин и женщин. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1993 г., № 5, стр.67-73.
  4. Bandura A. A social foundation of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ:Prentice-Hall, 1986.
  5. Barsky A.J., Wyshak G. Hypohondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiatry, 1990; 140:273-283.
  6. Bem S. L. Gender. Gender schema theory: a cognitive account of sex-typing. Psychol Rev, 1981; 88:354-364.
  7. Buckelew S.P., Shutty M.S., Hewett J. Health locus of control, gender differencies and adjustment to persistent pain. Pain, 1990; 42:287-294
  8. Burns J.W., Johnson B.J., Devine J., Mahoney N., Pawl R. Anger management style and the prediction of treatment outcome among male and female chronic pain patients. Behav Res Ther, 1998; 36(11):1051-1062.
  9. Craig K.D., Weiss S.M. Vicarious influences on pain-threshold determinations. J Pers Soc Psychol, 1971; 19:53-59.
  10. Diehl M. Age and sex differences in strategies of coping and defense across the life span. Psychol Aging, 1996; 11(1):127-139.
  11. Fillingim R.B., Maixner W. Gender differences in the responses to noxious stimuli. Pain Forum, 1995; 4(4):209-221.
  12. Gilbar O., Bazak Y., Harel Y. Gender, primary headache, and psychological distress. Headache, 1998; 38(l):31-34.
  13. Haley W.E., Turner J.A., Romano J.M. Depression in chronic pain patients: relation to pain activity, and sex differences. Pain, 1985: 23(4):337-343.
  14. Harkapaa K. Relationships of psychological distress and health locus of control beliefs with the use of cognitive and behavioral coping strategies in low back pain patients. Clin J Pain, 1991; 7:275-282.
  15. Hibbard J.H., Pope C.R. Gender roles, illness orientation and use of medical services. Soc Sci Med, 1983; 17:129-137.
  16. Hobfoll S.E., Dunahoo C.L., Ben-Porath Y., Monnier J. Gender and coping: the dual-axis model of coping. Am J Community Psychol, 1994;22(1 ):49-82.
  17. Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M. Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping strategies and adjustment. Pain, 1991a; 44(3):263-269.
  18. Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M., Karoly P. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain, 1991b; 47:249-283.
  19. Klonoff E.A., Landrine H. Culture and gender diversity beliefs about the causes of six illnesses. J Behav Med, 1994; 17(4):407-418.
  20. Lacroix R., Barbaree H.E. The impact of recurrent headaches on behavior lifestyle and health. Behav Res Ther, 1990; 28(3):235-242.
  21. Lester N., Lefebvre J.C., Keefe F.J. Pain in young adults: I. Relationship to gender and family pain history. Clin J Pain, 1994; 10(4):282-289.
  22. Levine F.M., De Simone L.L. The effects of experimenter gender on pain report in male and female subjects. Pain, 1991; 44:69-72.
  23. Liddell A., Locker D. Gender and age differences in attitudes to dental pain and dental control. Community Dent Oral Epidemiol, 1997; 25(4):314-318.
  24. Mechanic D. The influence of mothers on their children’s health attitudes and behavior. Pediatrics, 1964; 33:444-453.
  25. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965; 150:971-979.
  26. Meininger J.C. Sex differences in factors associated with use of medical care and alternative illness behaviors. Soc Sci Med, 1986; 22(3):289-292.
  27. Mustard C.A., Kaufert P., Kozyrsky A., Mayer T.N. Sex differences in the use of health care services. N Engl J Med, 1998; 338(23):1678-1683.
  28. Myers C.D., Wise E.A., Riley J.L., Robinson M.E. Relative contributions of sex and gender to cardiovascular reactivity and experimental pain response. Poster presented at the 17th annual meeting of the American Pain Society, San Diego, California, November, 1998.
  29. Otto M.W., Dougher M.J. Sex differences and personality factors in responsivity to pain. Percept Motor Skills, 1985; 61:383-390.
  30. Riley J. L. III, Robinson M.E., Kvaal S.A., Gremillion H.A. Effects of physical and sexual abuse in facial pain: direct or mediated? J Cranio Pract, 1998a; 16:1-8.
  31. Robinson M.E., Wise E.A. Riley J.L. Sex differences in clinical pain: a multi-sample study. J Clin Psychol Med Set, 1998; 5:413-423.
  32. Safran D.G., Rogers W.H., Tarlov A.R., McHorney C.A., Ware JE.Jr. Gender differences in medical treatment: the case of physician-prescribed activity restrictions. Soc Sci Med, 1997; 45(5):711-722.
  33. Savedra M., Gibbons P., Tesler M., Ward J., Wegner C. How do children describe pain? A tentative assessment. Pain, 1982; 14:95-104.
  34. Strong J., Ashton R., Stewart A. Chronic low back pain: toward an integrated psychosocial assessment model. J Consult Clin Psychol, 1994; 62(5):1058-1063.
  35. Turk D.C., Okifuji A. Does sex make a difference in the prescription of treatments and the adaptation to chronic pain by cancer and non-cancer patients? Pain, 1999; 82(2):139-148.
  36. Turk D.C., Rudy T.E. Assessment of cognitive factors in chronic pain: a worthwhile enterprise? J Consult Clin Psychol, 1986; 54(6):760-768.
  37. Turner J.A., Clancy S. Strategies for coping with chronic low back pain: relationship to pain and disability. Pain, 1986; 24(3):355-364.
  38. Unger R.K. Toward a redefinition of sex and gender. Am Psychol, 1979; 34:1085-1094.
  39. Unruh A.M. Gender variations in clinical pain experience. Pain, 1996; 65(2-3):123-167.
  40. Unruh A.M., Ritchie J., Merskey H. Does gender affect appraisal of pain and pain coping strategies? Clin J Pain, 1999; 15(1):31-40.
  41. Verbrugge L.M. Female illness rates and illness behavior: testing hypothesis about sex differences in health. Womens Health, 1979; 4:61-79.
  42. Vingerhoets A.J., Van Heck G.I. Gender, coping and psychosomatic symptoms. Psychol Med, 1990; 20(l):125-135.
  43. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G., van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 1995; Sept, 62(3):363-72.
  44. Watson D., Pennebaker J.W. Health complaints, stress, and distress: exploring the central role of negative affectivity. Psychol Rev, 1989; 96:234-254.

Источник: Журнал неврологии и психиатрии, 2004 г., т. 104(11), с. 70-73.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос