Гендерная проблема в неврологии

Вейн А.М., Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

До последнего времени в диагностике и лечении многих заболеваний, в том числе неврологических, фактору пола не придавалось особого значения. Исследования по изучению действия новых лекарственных препаратов часто проводились лишь на добровольцах-мужчинах, при этом особенности воздействия лекарств на женский организм упускались из виду.

Актуальность проблемы

Авторы многих научных публикаций не всегда указывали пол исследуемых субъектов [32,84,99,139,182]. В то же время, наш ежедневный врачебный опыт показывает, что определенные проблемы, связанные со здоровьем более характерны для мужчин, другие же встречаются чаще у женщин и имеют характерные клинические проявления [1,3,18,22,31,35, 45,91,109,131,144].

Тяжесть течения заболевания, ответ на лечение, исход заболевания также во многих случаях зависят от пола исследуемых субъектов [4,27,39,52,82,101, 115,142,166,182]. Настоящий бум исследований в области половых различий начался примерно 10 лет назад, когда благодаря более широкому введению в практику ядерного магнитного резонанса были обнаружены морфологические различия между мозгом мужчин и женщин [10,11,13,42,60, 69,93,99,114,146]. Врачи, ученые, психологи и социологи, работая раздельно, представили общую картину, указывающую на четкую половую дифференциацию [23,35,59,61,71,81,173]. К сожалению, в отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных проблеме пола в неврологии и, хотя за рубежом до сих пор не появилось фундаментального исследования, где был бы представлен сравнительный анализ мужчин и женщин, при разных видах неврологических заболеваний, тем не менее, существует много научных публикаций по различным аспектам проблемы [7,24,34,44,64,73,78,94, 107,119,122,147,162,170].

При этом обсуждаются следующие вопросы: какие факторы обуславливают различия между полами? что лежит в основе различной частоты встречаемости некоторых неврологических заболеваний у мужчин и женщин? почему при одних заболеваниях тяжесть течения болезни и прогноз менее благоприятны у мужчин, а при других, наоборот, у женщин? что обуславливает возраст дебюта неврологических заболеваний у обоих полов? чем объяснить в некоторых случаях различный ответ на лечение мужчин и женщин при одних и тех же заболеваниях? [4,19,25,54,102,118,126,158] Этим и другим вопросам проблемы полового диморфизма посвящен настоящий обзор литературы.

Различия между мужчинами и женщинами

Выделены факторы, определяющие различия между мужчинами и женщинами (таблица 1). Это биологические, психологические/поведенческие факторы и факторы окружающей среды (социальные/культуральные). Как правило, эти факторы оказывают комплексное влияние и, поэтому, их деление весьма условно.

Таблица 1. Факторы, обуславливающие различия между мужчинами и женщинами

  1. Биологические
    • Анатомические
    • Гормональные
    • Иммунные
    • Связанные с детородной функцией женщины
    • Генетические
  2. Психологические/поведенческие
  3. Социальные/культуральные
    • Индивидуальные
    • Межличностные
    • Макросоциальные

Биологические факторы. Очевидно, что анатомическое строение, функционирование определенных органов и систем мужчин и женщин различно (структуры головного мозга, нейроэндокринная и, тесно связанная с ней, иммунная системы) [5,15,16,24,30,32, 47,66,88,89,108]. Важна роль и генетического фактора [19,164]. В ряде случаев через генетические механизмы передаются заболевания свойственные преимущественно мужчинам (например, мышечная дистрофия Дюшена) или женщинам (myastenia gravis) [72,84,117,133]. Однако чаще всего генетически передаются те свойства организма, которые повышают вероятность проявления или, наоборот, защищают от определенных заболеваний (например, передача свойства гиперхолестеринемии способствует более частой встречаемости инфаркта миокарда, причем у родственников мужского пола риск составляет 8%, у родственников женского пола — 3%) [84].

Психологические/поведенческие факторы. Психологические особенности, в случае заболевания или при его угрозе, нередко определяют длительность течения, яркость клинической картины, эффективность лечения и исход заболевания [27,33,108,145,176]. Согласно большинству эпидемиологических исследований, женщины чаще мужчин склонны предъявлять различного рода и характера боли [117,130,148]. Болевые синдромы проявляются у них чаще, длительнее и более интенсивно [134,147,158,180].

Окружающая среда. На половой диморфизм оказывает влияние фактор окружающей среды через социальные и культуральные воздействия [26,49,112,151]. Так, например, за последнее время во многих странах распространенность курения среди женщин стала выше, чем среди мужчин, что обусловило повышение заболеваемости женщин и снижению заболеваемости мужчин по целому ряду заболеваний (например, ишемическая болезнь сердца) [98].

Биологически обусловленные различия

Анатомия

Общепринятыми являются представления о более высоком росте, большей мышечной массе и силе мужчин. Но в отношении отличий в функционировании головного мозга до последнего времени данных было мало. В рамках полемики о превосходстве мужского мозга над женским более 100 лет назад Von Bishoff (1886) и Merchand (1902) показали, что вес и размер мозга мужчины, достоверно выше веса и размера мозга женщины. Эти данные подтверждены современными исследованиями Dekaban и Sadowsky, показавшими, что соотношение среднего веса мозга мужчины к мозгу женщины составляет 1,09 [43]. Различия между мозгом мужчины и женщины существуют, начиная от новорожденного и заканчивая взрослым возрастом [38,123]. Уже у плодов размер мужского черепа больше размера женского черепа. Так как размер мозга также зависит от роста человека Haug показал, что увеличению среднего роста человека в прошлом веке на 10 см соответствует увеличение веса мозга примерно на 50-60 грамм [71]. Известно, что средний рост мужчины выше среднего роста женщин. В этой связи была предпринята попытка «защитить» женщин, оценив соотношение веса мозга к росту человека. Однако и по этому показателю женщины несколько проигрывают мужчинам [92].

Несколько работ убедительно подтверждают концепцию, согласно которой существует тесная взаимосвязь между размером мозга и его функцией [5,7,10,23,27]. Мозг человека значительно отличается от мозга других млекопитающих по своему относительному размеру. Индекс энцефализации человека (соотношение веса головного мозга к весу спинного мозга) равен примерно 28,8, в то время, как у предшественников человека (приматов) он составляет 0,8-3,0, что является основой серьезных интеллектуальных достижений homo sapiens [13,22,37]. О корреляции между размером мозга и уровнем интеллекта свидетельствуют данные Willerman [178], исследовавшего размер мозга в группе студентов с IQ<103 или IQ>130, где величина IQ коррелировала с размером мозга. Elbert et al. [52] показали, что у виртуозных музыкантов, играющих на струнных инструментах (левой рукой), имеется повышенная представленность пальцев левой руки в соответствующей зоне коры мозга.

Хотя рутинные неврологические исследования не обнаруживают различий между мозгом мужчины и женщины, специальные современные методики выявляют структурные особенности связанные с полом [11,12,80,162,166,167]. Так, Rabinowicz [137] показал, что у мужчин размер и количество нейронов в ядрах гипоталамуса в 2 раза больше, чем у женщин. По данным некоторых авторов мозолистое тело больше у мужчин [13,14,15,17,22], равно как и височная пластина горизонтального отверстия Сильвиевого водопровода [10,36,76,179]. Учитывая индивидуальные различия, Paug [132] продемонстрировал достоверные половые различия объема серого вещества, связанные с цингулярной бороздой (сingulate sulcus) (у женщин>у мужчин) и парацингулярной бороздой (у мужчин>у женщин).

Серьезные морфометрические исследования Courten-Myers [42] представляют дополнительные свидетельства о половом диморфизме мозговой коры. Он обнаружил, что:

  1. средняя плотность нейронов у мужчин больше, чем у женщин (М=116,500±30,667 нейронов/мм3, Ж=101,167±25667 нейронов/мм3, р<0,02);
  2. эти различия более выражены в правом полушарии (соотношение средней плотности нейронов у мужчин к средней плотности нейронов у женщин составляет справа 1,18±0,11, слева 1,13±0,09, р<0,05).

При этом толщина коркового слоя у мужчин и женщин была одинакова.

Поскольку количество нервных клеток определяется произведением плотности на толщину, соответственно и количество нейронов у мужчин было выше, чем у женщин (так как толщина одинакова) (М=299,052±62,646 > Ж=264,892±48,224, р<0,01).

Данные о количественном преобладании нервных клеток у мужского пола по сравнению с женским были обнаружены и в исследованиях на животных [50,70,111,138, 148,162,175].

Обнаружение большей плотности и количества нервных клеток мозга у мужчин коррелирует с большим размером и весом мозга мужчин. При этом у женщин, чтобы компенсировать меньшее число нервных клеток, усиливаются процессы разветвления (арборизации). В итоге, у женщин больше нервных окончаний, нервных связей. Уровень метаболизма глюкозы и скорость мозгового кровотока также выше у женщин, что в свою очередь может быть связано с более разветвленной сетью нервных связей в мозговой коре женщин (80% глюкозы тратится на поддержание ионного градиента вдоль клеточных мембран, а дендриты, более развитые у женщин, составляют 90% всего рецептивного поля клеток, соответственно у женщин выше метаболизм глюкозы и скорость мозгового кровотока) [58].

Эти половые особенности имеют свои преимущества и недостатки в функционировании как здорового мозга, так и при определенных патологических состояниях.

Самые большие различия имеются в «пространственной ориентации» [105,141]. Это касается способности изображать предметы, их форму, местоположение и пропорции — все то, что необходимо для работы с трехмерными объектами или рисунками. Только 25% женщин способны выполнить тесты по пространственной ориентации лучше, чем среднестатистический мужчина [22]. Начиная со школы, мальчики значительно лучше девочек решают математические задачи, включающие абстрактные концепции пространства, взаимосвязи и теории [88,172]. Среди особо одаренных в математике детей на 1 девочку приходится 13 мальчиков, при этом результаты лучшей девочки всегда будут ниже результатов лучшего мальчика.

Данные Camilla Benbow [22], в течение 15 лет изучавшей данный вопрос, свидетельствуют о том, что эти различия имеют исключительно биологическую основу. У мальчиков лучше навыки по оси рука-глаз-координация, что важно в играх с мячом. Мужчины лучше читают карты, играют в шахматы. Более высокая плотность нейронов у мужчин, и более выраженная асимметрия в пользу правого полушария может быть связана с половым различием в функционировании мозговой коры, так как считается, что и пространственная ориентация и математические способности в большей степени контролируются правым полушарием [65,81,89,128].

В то время как мужской мозг дает мужчинам преимущества в решении теоретических и абстрактных задач, женский мозг более тонко отвечает на чувствительные стимулы [84]. Женщины лучше выполняют вербальные тесты [154]. Культуральные влияния могут повлиять на эти результаты, но эти задатки являются врожденными. Различия появляются с первых дней рождения.

Новорожденные девочки более заинтересованы в людях и лицах, мальчики же могут довольствоваться поставленным перед ним предметом. Девочки начинают раньше говорить короткие фразы, начинают раньше читать, лучше строят грамматические конструкции, точнее в пунктуации и правописании. В последствие, девушки проявляют лучшие способности к изучению иностранного языка. Вообще, вербально женщины гораздо лучше мужчин. Заикание и другие дефекты речи являются преимущественно уделом мальчиков [150]. Девочки и женщины слышат лучше, чем мужчины [22]. На 1 мальчика «попадающего в тон» (музыкальный слух) приходится 6 девочек. Они также чувствительней к определению незначительных изменений громкости и тембра звука.

Мужчины и женщины даже видят по-разному. Мужчины лучше видят при дневном свете. У них лучше развито туннельное зрение, чувство перспективы. Женщины же лучше видят в темноте, они более чувствительны к красному концу спектра, имеют лучшую зрительную память. Кроме того, у них обострено периферийное зрение, так как женщины имеют больше колбочек и палочек в периферийных зонах сетчатки глаза. С этим связано и то, что женщины значительно реже попадают в автомобильные аварии, связанные с боковым ударом.

Мужчины и женщины имеют разное чувство вкуса — женщины более чувствительны к горькому, например, хинину, и предпочитают большие пропорции и количества сладкого. Мужчины лучше различают соленый вкус. В целом, тем не менее, женский вкус более утончен. У женщин также более развито обоняние. Все вышеперечисленные различия в определенной степени обусловлены различиями в анатомической организации и функционировании мозговых структур мужчин и женщин [28,113].

Три важных группы заболеваний, вовлекающих когнитивные функции, имеют различия в зависимости от пола [72,84,98,153]. Они включают умственную отсталость/нарушение обучаемости, деменцию в старшем возрасте и поражения мозга, вызывающие афазию.

Все три обнаруживают половые различия в частоте проявления и тяжести заболевания, что, по крайней мере, отчасти связано с половыми различиями в морфологии коры головного мозга [121,146,166].

Все типы (степени) умственной отсталости встречаются чаще у мужчин [61,100,172]. Соотношение мужчин к женщинам составляет 1,5:1. Поскольку только в редких случаях умственная отсталость может иметь место вследствие синдрома ломкой Х-хромосомы (fragile Х-syndrome), можно предположить, что это преобладание мужчин может быть связано с меньшей продукцией корковых нервных клеток во время развития плода. Меньшая продукция, а в последующем меньшая редукция популяции корковых нейронов может влиять на степень пластичности мозга и иметь важное значение в компенсации потерь нервных клеток вследствие ранних повреждений мозга [137].

Другие примеры также могут быть подтверждением того, что большая продукция нервных клеток в мозге девочек обеспечивает их большую защищенность [42]:

  1. У девочек в несколько раз реже встречаются нарушения обучения;
  2. Врожденные заболевания коры головного мозга затрагивают женщин в меньшей степени, чем мужчин:
    1. у женщин с трисомией по 21 хромосоме IQ выше, чем у мужчин с тем же заболеванием;
    2. женщины менее подвержены различным церебральным поражениям.

Это преимущество женщин, имеющее место на раннем этапе развития, с другой стороны проявляется большим риском развития деменции у женщин в позднем возрасте. Различные исследования свидетельствуют о большей частоте встречаемости деменции у женщин [18,47,53]. У них чаще развивается болезнь Альцгеймера [62,129]. Можно было предположить связь этого факта с тем, что женщины живут дольше мужчин, а вероятность развития деменции тем выше, чем старше возраст. Однако даже в однородной по возрасту группе, болезнь Альцгеймера встречается чаще у женщин. Нарушения когнитивных функций более выражены у женщин с болезнью Альцгеймера, чем у больных мужчин [29]. Наиболее выражены изменения в семантической памяти. Родственники женщин больных болезнью Альцгеймера подвержены большему риску развития деменции, чем родственники больного мужского пола [62].

Эти данные, вместе с обнаружением половых различий в цитоархитектонике мозговой коры, могут свидетельствовать о больших функциональных нарушениях у женщин. Поскольку у женщин меньшее количество нервных клеток, каждая нервная клетка компенсаторно имеет большее количество нервных связей и ответственна за большее количество функций. Поэтому, если у мужчины и женщины погибает одинаковое количество нервных клеток, женский мозг страдает в большей степени, чем мужской [42].

Макро и микроскопически наиболее выраженные половые отличия обнаруживают в левом полушарии и мозолистом теле. Это приводит к определенным различиям в функционировании мозговых нервных путей мужчин и женщин [137]. Эти особенности могут быть ответственны за выраженные половые отличия в восприимчивости к корковым повреждениям, особенно в отношении речевой функции. Так, McGlone [114,115] обнаружил, что, при поражении левого полушария, у мужчин афазия встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. В исследованиях Kimurа [89] было показано, что инфаркты мозга, вызывающие афазию у мужчин, имеют несколько другое анатомическое расположение, чем инфаркты вызывающие афазию у женщин.

Все эти примеры демонстрируют особенности головного мозга, которые влияют на восприимчивость к течению ряда заболеваний, а также определяют частоту встречаемости, риск возникновения и исход определенных неврологических нарушений.

Гормональные и иммунные факторы

Иммунные и, в меньшей мере, эндокринные процессы в прошлом казались в достаточной мере автономными. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринная и иммунная функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системой, и через них — с окружающим миром [6,9,63, 78,95,97]. При физической и психической угрозе, голоде и жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости к боли, в сексуальности, равно как и при соматических реакциях на сильные эмоции, — короче говоря, в поддержании гомеостаза организма при меняющихся условиях жизни человека, а также в организации активного поведения, стала очевидна роль нейроэндокринной и нейроиммунной регулирующих систем [3,74,77].

Взаимодействие это осуществляется через нейропептиды, гормоны и нейротрансмиттеры. Мужчины и женщины обладают сходным, но не одинаковым составом этих веществ. Этим и обусловлены различия в реагировании при определенных влияниях иммунной и эндокринной систем.

В настоящее время накоплено огромное количество работ, исследующих количественные изменения биологически активных веществ при различных состояниях [11,35,36, 63,68,79]. Приведем ряд примеров, где в зависимости от пола эти изменения различны или приводят к различным реакциям.

Geschwind [65] доложил о выраженных половых различиях в патофизиологии и исходе после острого неврологического повреждения. На экспериментальной модели была показана меньшая восприимчивость женских особей крыс к постишемическим и посттравматическим повреждениям мозга. Эти различия имеют место и у людей. Больший нейропротективный эффект у женских особей может быть объяснен влиянием циркулирующих эстрогенов и прогестеронов. Так, экзогенное введение этих гормонов способствовало улучшению исхода после церебральной ишемии и травматического повреждения мозга, причем, улучшение имело место также при введении гормонов мужским особям [67]. Механизмы, через которые эстроген и прогестерон оказывают нейропротективное действие, по-видимому, мультифакториальны, и, возможно, зависят от типа и тяжести повреждения, равно как и от типа и концентрации гормонов [156]. Оба, геномный и негеномный механизмы, могут быть при этом вовлечены.

Эффект эстрогена может включать в себя сохранение авторегулирующей функции, антиоксидантный эффект, снижение нейротоксичности, увеличение выделения антиапоптического фактора bcl-2, активацию протеин-киназы [67]. Существует гипотеза, что несколько из этих нейропротективных механизмов могут быть связаны со способностью эстрогена действовать как антиоксидант.

Прогестерон также имеет мембранстабилизирующий эффект, который способствует снижению повреждения, вызванного переокислением липидов. Кроме того, прогестерон обеспечивает нейропротективное воздействие, снижая нейрональную гипервозбудимость [67].

Следующий пример — чувствительность к вирусной инфекции [117]. В эксперименте крыс заражали нейротропным вирусом. У женских особей обнаруживали меньшее распространение вируса в ткани и формирование меньшего, по сравнению с мужскими особями, титра к вирусу. Женские особи лучше восстанавливались, что коррелировало с ростом Т-инфильтрации, повышением астроцитов, главного комплекса гистосовместимости на системы эндотелиальных и микроглиальных клеток. У людей инфекционные заболевания также реже встречаются у новорожденных девочек и протекают легче, чем у новорожденных мальчиков [84]. Эти данные свидетельствуют о половом диморфизме в иммунитете ЦНС.

В молодом возрасте ишемические инсульты встречаются редко [32]. Если же инсульт случается, факторы свертывания при этом играют важную роль [32]. При сравнении факторов риска, приводящих к инсульту в молодом возрасте между мужчинами и женщинами, было замечено, что связь инсульта с мутацией V фактора свертывания Лейдена была выше у женщин. Возможно, имеет место взаимодействие этого генотипа и женских половых гормонов [32].

Показано [84], что эпилепсия и эпилептические припадки могут влиять на высвобождение гормонов из гипоталамуса и шишковидной железы. После комплексно-парциальных или генерализованных тонико-клонических припадков в 2/3 случаев имеет место повышение пролактина в сыворотке крови. Кроме этого кратковременного эффекта, межприступные эпилептические разряды из височной доли могут оказывать пролонгированное воздействие на высвобождение гормонов (изменяется частота высвобождения лютеинизирующего гормона и повышение пролактина). Вследствие этого нарушается менструальный цикл.

Циклические изменения половых гормонов в сыворотке крови во время овуляторного менструального цикла могут влиять на возникновение припадков, приходящихся на дни овуляции (катамениальные припадки). Добавляя прогестерон во второй половине ановуляторного цикла можно добиться снижения частоты припадков [84].

В работе Rhodes [140] проверялась гипотеза о различных предикторах смертности при диабете в зависимости от пола. Было показано, что уровень гемоглобина был достоверно выше у женщин, которые умерли, по сравнению с женщинами, которые остались в живых, но этой закономерности не наблюдалось у мужчин. И наоборот, повышение уровня триглицеридов и мочевой кислоты было обнаружено у умерших мужчин, но это не было характерно для женщин. Регрессионный анализ показал, что для мужчин факторами риска смерти при диабете являются: возраст 63 г и более, микроальбуминурия 30 и более, повышение триглицеридов. Для женщин — повышение гемоглобина и креатинина, ИБС в анамнезе.

Связанные с детородной функцией женщины

Одним из ярких отличий женщин от мужчин является выраженная цикличность физиологических процессов, связанная с их детородной функцией. Происходящие в организме циклические изменения сопровождаются значительными колебаниями гормонального профиля. Беременность и роды могут вызывать серьезную перестройку нейроэндокринной системы [3,84]. В связи с этим, можно выделить несколько критических периодов в жизни женщины, когда в связи со сложной перестройкой происходящей в организме, она более уязвима в отношении заболеваний, в том числе неврологических [1,124,159].

Период становления менструальной функции. В этот период часто предъявляются астенические и цефалгические жалобы, проявляются или обостряются проявления синдрома вегетативной дистонии. Иногда дебютируют катамениальные припадки или может начаться синдром периодической гиперсомнии [84].

Детородный период. Часть женщин могут испытывать различные нарушения, связанные с менструальным периодом [84]. Это могут быть непосредственно боли внизу живота во время менструации или целый комплекс изменений самочувствия, включающих в себя и головную боль («пременструальный дисфорический синдром»). Доказана связь этих жалоб с изменением концентрации женских половых гормонов [7]. На сегодняшний день разработаны достаточно эффективные лекарственные средства коррегирующие эти проблемы [21,84].

Беременность и роды являются своеобразным «тестом здоровья» женщины, поскольку серьезные перестройки, происходящие в это время в организме, могут провоцировать нарушения, которые у данной женщины могли бы не проявиться или начаться значительно позже. Аналогом такого «теста здоровья» у мужчин можно считать службу в армии. Возникающие в этот период стрессы (не связанные с гормональной перестройкой) сравнимы по значимости с беременностью и родами у женщин, и могут провоцировать ряд заболеваний (например, рассеянный склероз, нарушение функции щитовидной железы). Среди заболеваний нервной системы во время беременности могут беспокоить радикулопатии, обусловленные ирритацией корешков и нервов беременной маткой, миелопатические расстройства, вследствие ишемии спинного мозга беременной маткой [48,56]. Синдром энцефалопатии и очаговые нарушения мозгового кровообращения чаще всего возникают на фоне токсикоза беременных [84,90].

Во время беременности у женщин значительно чаще встречается синдром беспокойных ног [84]. Акт родов может привести к развитию различных осложнений периферической нервной системы. Изменения гормональных соотношений после родов может способствовать повышению веса, развитию послеродовой депрессии, а иногда может спровоцировать развертывание аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, системная красная волчанка, другие) и эпилептических расстройств [4,48,127].

Климактерический период. Широко освещены проблемы, возникающие у женщин до, во время и после климакса [56,84,125, 147,169]. Мы подчеркнем только, что, наступающее в связи с прекращением менструальной функции снижение уровня женских половых гормонов, снижает их протективный эффект в отношении многих проблем (например, антиатерогенный эффект), и делает их организм более «похожим» на мужской, уравнивая таким образом с мужчинами вероятность заболеваемости (синдром апноэ во сне, инсульты).

Генетический фактор

Выделение генетического фактора является в наибольшей степени обоснованным, поскольку все свойства человека в той или иной степени предопределены генетически [19,68]. В распределении соотношения между мужчинами и женщинами по вероятности проявления, частоте встречаемости, тяжести течения многих неврологических нарушений роль генетического фактора бесспорна.

Среди генетических болезней особое место занимают «Х-сцепленные нарушения» [84]. Особенностью Х-сцепленной наследственности является отсутствие передачи признака от мужчины к мужчине (то есть от отца к сыну), так как мужчина обязан передать сыну свою Υ-хромосому, а никак не Х-хромосому. Таким образом, женщины являются носительницами признака, а проявляются заболевания, главным образом, у мужчин [98]. К Х-сцепленным заболеваниям относится мышечная дистрофия Дюшена, синдром Леша-Нихена. Цветовая слепота также наследуется как Х-сцепленный признак, однако, этот дефект настолько распространен (встречается примерно у 8% мужчин белой расы), что нередко наблюдается и у женщин [84].

Гораздо чаще встречаются ситуации, когда передается «генетическая предрасположенность». Индивид наследует определенную комбинацию генов, которая сама по себе еще не обеспечивает заболевание (заболевание проявится в зависимости от влияния фактора окружающей среды), но повышает риск его возникновения в несколько раз. В эту категорию попадают такие распространенные хронические болезни взрослых как гипертензия, ИБС, сахарный диабет, пептическая язвенная болезнь, шизофрения и распространенные врожденные дефекты (расщепление губы и неба, расщелина позвоночника). Риск поражения для родственников составляет 5-10%. При этом риск поражения ИБС для родственников мужского пола составляет 8%, а родственников женского пола — 3% [32].

Насколько сейчас известно, с предрасположенностью к специфическим заболеваниям ассоциируются генетические локусы, образующие HLA-систему [20]. К заболеваниям, ассоциированным с аллелями HLA-локусов, относятся миастения, сахарный диабет (инсулинозависимый), гипертиреоз, рассеянный склероз [20,84]. Обращает на себя внимание тот факт, что все эти заболевания чаще встречаются среди женщин.

Психические/поведенческие факторы

Современный научный взгляд на болезнь не мыслим без оценки психологического фактора. В настоящее время выделен класс заболеваний — психосоматических, где психический фактор имеет решающее значение для запуска и развертывания клинической картины соматического заболевания [9]. При этом многочисленные данные свидетельствуют о том, что если даже этот фактор играет не решающую роль, он оказывает определенное воздействие на возраст дебюта, характер поражения, яркость клинической картины, тяжесть заболевания, скорость выздоровления и успех лечебных мероприятий практически при всех заболеваниях [4,5,14, 37,39,40,55].

Взаимодействие особенностей личности и факторов окружающей среды (домашнее воспитание, школа) определяет поведение индивидуума. Поведенческие стереотипы также могут влиять на характеристики патологического состояния. Огромную важность психических/поведенческих факторов как в формировании патологического состояния, так и в выздоровлении больного подчеркивает их связь с иммунными механизмами. Было показано [9], что если под влиянием негативных жизненных ситуаций (потеря ключевых позиций личности, стресс) через нейроиммунные механизмы различные заболевания могут запускаться, то воздействие положительных жизненных состояний (например, удовлетворение, радость, преодоление трудностей) может вызвать спонтанную ремиссию или выздоровление при ряде заболеваний.

Психологический профиль мужчин и женщин различен. Соответственно существуют и поведенческие различия между мужчинами и женщинами. Эти различия приводят к тому, что мужчины и женщины по-разному воспринимают одинаковые воздействия и реагируют на одну и ту же ситуацию [8,27,37,53]. Это нашло свое отражение и в неврологии. В настоящее время является достаточно распространенным определение у больных таких аффективных расстройств, как уровень тревоги и депрессии [3,106,120]. Общая закономерность такова, что более высокий уровень тревоги и депрессии обнаруживается при различных заболеваниях у женщин [1,2,87,145,165]. Например, такие проявления как мигрень, синдром вегетативной дистонии более характерны для женщин, при этом часто прослеживается корреляция выраженности клинических проявлений с повышенным уровнем тревоги и депрессии [2,39,108]. Рассмотрим, какие имеются еще различия связанные с психологическим фактором на примере болевых синдромов.

Восприятие боли. Согласно большинству эпидемиологических исследований [32,38], женщины более чем мужчины склонны предъявлять различного рода и характера боли (кроме специфических для женского пола катамениальной боли, боли связанной с беременностью, деторождением). Они жалуются на боли более частые, более длительные и более выраженные [41,46,84].

Почему это так? Причина этих особенностей не всегда объясняется просто биологическими различиями. Известно, головная боль (мигрень), лицевая боль (невралгия V нерва), боли в спине и в груди чаще встречается у женщин [4,27,51]. А хроническая пароксизмальная гемикрания яявляется исключительно прерогативой женщин. Причины мультифакториальны. Это могут быть различия в метаболизме мозга и биологических механизмах передачи боли. Экспериментальные исследования на животных выявили различия в анальгетическом ответе, показывая возможность вовлечения эстроген-зависимых механизмов [66]. Однако самый весомый вклад в характер проявления болевого синдрома часто вносит психический фактор [183]. Стресс и болевые стимулы вызывают более выраженный эмоциональный ответ у женщин, чем у мужчин, при более не менее сходных изменениях соматической нервной системы и надпочечниково-адреналовой системы [9]. Таким образом, мужчины и женщины различаются в восприятии боли. Эти различия находят свое отражение в следующих фактах [143]:

  • в целом у женщин имеется большая чувствительность к экспериментальной боли, чем у мужчин;
  • хотя эти отличия характерны для всех видов индуцированной боли, все же они более выражены, например, при давлении по сравнению с температурными стимулами;
  • наиболее выражены отличия при вызывании болей, имитирующих клинически проявляющуюся боль (например, головная боль).

Эти представления нуждаются в дальнейшем изучении, так как имеются значительные межличностные отличия.

Специфическое значение экспериментальных данных для понимания клинической боли всегда проблематично, особенно при изучении половых различий. Например, морфин применяется у мужчин после операций в большей степени, чем у женщин. Но не всегда точно ясно, по какой причине: вследствие различий в ноцицепции или из-за более слабой переносимости боли [173].

Наоборот, экспериментальные данные показали, что у женщин имеются более низкие болевые пороги и повышенное напряжение мышц [174]. Снижение болевых порогов и повышение мышечного напряжения часто сочетаются с болевыми синдромами, которые чаще встречаются у женщин (головная боль напряжения, миофасциальный болевой синдром, раздичные миалгии, в т.ч. фибромиалгия). Однако даже если допустить, что мужчины и женщины по-разному реагируют на боль, это нельзя просто отнести к различиям в болевых порогах. Существует огромное количество примеров, показывающих, что переносимость клинической боли подвержена значительному влиянию разного рода психосоциальных факторов [4,84,176]. Например, порог боли у мужчин может быть выше, если экспериментатором является женщина [84].

Интерпретация боли. Психологи показали, что женщины склонны придавать большее значение боли [4,45]. Даже в современном обществе традиционно считается, что мужчина должен быть более мужественным, чем женщина, мальчик «не должен плакать как девочка» при ударах, падении и так далее. Такое воспитание сказывается на интерпретации боли и способствует тому, что мальчики действительно в ряде случаев лучше переносят боль, так как придают этому феномену меньшее значение. Это формируется в детстве. Если ребенок падает, ушибается, а окружающие начинают паниковать, сочувствовать это фиксируется у ребенка, и в дальнейшем, при подобных ситуациях, будут задействованы стереотипы поведения, соответствующие выраженной боли, что по принципу обратной связи может усиливать ощущение боли. Если же реагировать спокойно (воспитание мужественности), то ребенок легче перенесет подобного рода боль.

Механизмы аутотренинга также задействуют эти же психологические механизмы. Было показано, что вероятность возникновения фибромиалгии выше в тех семьях, где кто-либо из родственников демонстрирует «болевое поведение» (активно предъявляет жалобы на какие-либо боли (чаще женщины)). Такая обстановка часто способствует воспитанию «болевой личности».

На фактор интерпретации в свою очередь воздействуют культуральные факторы (см. далее).

Необходимость консультироваться. Существует огромное количество спекуляций по поводу различий в обращаемости к врачу между мужчинами и женщинами [155,157,161]. По данным большинства исследований женщины обращаются к врачам чаще, чем это делают мужчины [142,144,173]. Здесь возможны разные объяснения. Много медицинских проблем связано с определенными психологическими трудностями, которые испытывает человек. Очень часто больным становится легче, когда они могут просто выговориться, поделиться с кем-либо своими проблемами. У женщин эта потребность выше, чем у мужчин [161]. Это одно из объяснений большей обращаемости женщин к врачу. Другое объяснение заключается в ролевой функции женщины — «хранительницы семейного очага». Она обращаются к врачу, чтобы предотвратить разрыв социальных обязанностей в семье.

Мужчины же склонны обращаться к врачу, когда их заболевание может представлять угрозу потери работы. Однако в сложном современном обществе, когда имеет место перераспределение социальных обязательств в семье это объяснение не всегда применимо [161].

Различия в частоте обращаемости к врачу могут быть связаны с различиями эмоционального ответа на заболевание и выборе копинг — стратегии мужчин и женщин. Женщины более взволнованы и раздражены по поводу боли, в то время как мужчины более смущены [37,96]. Женщины выбирают копинг — стратегии «с фиксацией на переживаниях, эмоциях», мужчины — «с фиксацией на проблеме» [96].

Ответ на лечение и восстановление после повреждения. Хотя нет данных, как боль влияет на ограничение активности пациентов обоих полов, показано, что мужчины предпринимают больше усилий для того, чтобы вернуться к работе, и сделать это как можно раньше, в то время, как женщины испытывают больший психический дисстресс и функциональные ограничения в связи с болезнью по мере отдаления от времени получения травмы [143,174]. Также показано, что вероятность возвращения женщин к трудовой деятельности коррелирует с общим количеством болевых точек и степенью психологического дисстресса [180].

Социальные/культуральные аспекты различий между мужчинами и женщинами

Мужское население принято называть «сильным полом». Однако, продолжительность жизни женщин больше продолжительности жизни мужчин [84]. Что это — врожденное биологическое преимущество или мужчины живут в неблагоприятных условиях? Исходя из научных данных и исторического опыта становится очевидно, что особая значимость в этом вопросе отводится социальным и культуральным факторам [83,85,103,183].

К социальным/культуральным факторам, влияющим на различия между полами, относятся явления, которые можно условно разделить на 3 группы: индивидуальные (например, уровень употребления алкоголя, пристрастие к курению, стиль питания, степень физической активности), межгрупповые (например, наличие группы психологической поддержки (замужем, вдова), выбор профессии, уровень материального благосостояния, принадлежность к определенному слою общества) и макросоциальные (например, экономический уровень развития страны и социальная политика правительства, культуральные особенности страны проживания) [181].

До сих пор не существует систематического подхода к оценке влияния социальных/культуральных факторов на заболевания. Имеются лишь отдельные разрозненные исследования. Приведем несколько примеров.

Индивидуальные факторы

Употребление алкоголя. Мужчины пока сохраняют лидирующую позицию по сравнению с женщинами, по употреблению алкоголя [101,116,143]. Кроме заболеваний, имеющих прямую связь с употреблением алкоголя (цирроз печени), это обстоятельство также играет роль, например, в большей представленности алкогольных невропатий и энцефалопатии среди мужчин [84].

Стиль питания. В Соединенных Штатах у женщин более здоровый стиль питания, чем у мужчин [161]. В Швеции [163] же большее количество женщин страдает от ожирения. Ожирение, в свою очередь, коррелирует с распространенностью ряда заболеваний, в том числе неврологических (инсульт, сахарный диабет, синдром апноэ во сне). При этом, проблема ожирения, безусловно, не ограничивается влиянием социальных факторов, большое значение в распространенности и последствиях избыточного питания имеют особенности метаболизма, различающиеся у мужчин и женщин [5,161].

Отдельной проблемой, связанной с нарушением пищевого поведения, которой в последнее время уделяется особое внимание, является нервная анорексия и булемия [119,164,168]. Эти нарушения (характеризующиеся необоснованным ограничением в приеме пищи из-за, якобы, избыточного веса, сопровождаемые эпизодами переедания, после которых наступает рвота) встречаются только у девочек и девушек юного возраста [135]. Причина этого нарушения не известна. Предполагается, что это может быть связанно с психиатрическими проблемами, проблемами взаимоотношения «отцов и детей» (родителей и детей), однако отмечено, что среди девочек из «среднего класса» и «высшего общества» нервная анорексия встречается в 2-3 чаще, чем у сверстниц из более низкого социального слоя [168]. Поэтому здесь, очевидна и роль социального фактора (избыточное внимание к красоте и весу у девочек в одной социальной группе и более, по-видимому, «приземленные» амбиции у девочек — в другой) [75].

Курение. Практически во всех странах мира до Второй Мировой войны курение являлось большей прерогативой мужчин. Однако за последние 30 лет произошли кардинальные изменения в пристрастии к курению во многих странах [161]. Наметилась тенденция к сокращению распространения курения среди мужчин и повышение популярности курения среди женщин. А в такой стране как Швеция, в настоящее время уже больше курящих женщин, чем курящих мужчин. Это не замедлило сказаться на показателях заболеваемости [157].

Эти вышепредставленные стили поведения, называемые «вредными привычками», объединяет проблема «зависимости», которая имеет под собой глубокую психо-биохимическую основу. Существует общая закономерность — в целом, распространенность «вредных привычек» (курение, алкоголизм, наркомания, азартное поведение) выше среди мужчин. Однако, если «вредные привычки» встречаются у женщин, то у них «зависимость» более выражена, проявления более тяжелы, избавиться от определенной зависимости гораздо сложнее [161]. Оценка роли полового диморфизма при изучении этой проблемы, безусловно, необходима и перспективна.

Физическая активность. В прошлом веке уровень физической активности мужчин снизился в большей степени, чем у женщин вследствие изменений условий труда. Этот факт неблагоприятно сказался на показателях здоровья мужского пола, поскольку высокая физическая активность имеет позитивное воздействие (в молодом возрасте способствует росту костной ткани, способствует развитию координации, ловкости), что в свою очередь, оказывает протективный эффект, в частности, в отношении заболеваний костно-мышечной системы [57,152]. При этом значение имеет и характер физической активности. Так, в одном из исследований [37] было показано, что факторами, усиливающими риск миофасциальных болевых синдромов, болей в пояснице и других заболеваний мышечно-костной системы являются физическое напряжение, статическое рабочее положение, повторяющиеся движения и тяжелая ручная работа. Если рассматривать проблему в целом, то с точки зрения физического стресса перспективы женщины более негативны в силу следующих соображений. Физическая конституция женщин отличается от мужской (обычно женщина обладает силой составляющей 40-60% от силы среднестатистического мужчины), поэтому для выполнения одинаковой нагрузки женщинам необходимо приложить в 1,5-2 раза больше усилий. Трудовая деятельность женщин и мужчин также различается, что проявляется в большей частоте встречаемости заболеваний, например, мышечно-скелетной системы [37,104].

Двойная функция женщин. Несмотря на значительные изменения, произошедшие в обществе за последние 100 лет, даже в такой развитой стране как Швеция, женщины несут основную ответственность за работы по дому и уходу за детьми. Хотя домашняя работа не является монотонной, или физически слишком тяжелой, все же для ее выполнения приходится находиться в неудобном физическом положении и выполнять много ручной работы. Двойная функция также означает, что у женщин меньше возможностей для карьерного роста, поэтому при достижении старшего возраста они продолжают выполнять низкоквалифицированную тяжелую физическую работу. Кроме того, у женщин меньше времени для досуга и отдыха, что способствует повышению риска заболеваемости мышечно-скелетными заболеваниями [37,84].

Окончание

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос