Туннельные синдромы рукиГолубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы) и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно-канальный конфликт (Аль-Замиль М.Х., 2008).
Таблица 1. Наиболее распространенные формы туннельных синдромов руки
- Туннели срединного нерва
- Синдром запястного канала (запястье) — туннельный синдром запястного канала, синдром карпального канала
- Пронаторный синдром (синдром круглого пронатора (в/3 предплечья)) — синдром Сейфарта, паралич новобрачных, паралич медового месяца, паралич любовников;
- Супракондилярный синдром (н/3 плеча) — синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье.
- Туннели локтевого нерва
- Синдром Гюйона (ладонь) — ульнарный туннельный синдром запястья, синдром ложа Гюйона, компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части локтевого нерва;
- Синдром кубитального канала (локоть) — компрессионная невропатия локтевого нерва в кубитальном канале, кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич.
- Туннели лучевого нерва
- Синдром компрессии лучевого нерва (в области подмышечной впадины) — «костыльный паралич»
- Синдром компрессии лучевого нерва (на уровне средней трети плеча) — синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»
- Синдром компрессии лучевого нерва (в подлоктевой области) — теннисный локоть, синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсона-Копелля, синдром «локоть теннисиста», компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области.
Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий (Левин О.С., 2005). Различные формы компрессионно-ишемических невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (таблица 1).
Причины
Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что данная анатомическая особенность является генетически обусловленной. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор.
Однако только предрасполагающих факторов, для развития данного заболевания, как правило, не достаточно. Способствовать развитию туннельного синдрома могут некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра), состояние сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность), объемные образования самого нерва (шваномма, неврома) и вне нерва (гемангиома, липома). Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому распространенность туннельных синдромов достоверно выше у лиц занимающихся определенной деятельностью, у представителей определенных профессий (например, у стенографисток в 3 раза чаще наблюдается синдром карпального канала).
Клинические проявления
Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего — дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже — начало с двигательных нарушений. Трофические изменения выражены как правило незначительно и только в запущенных случаях.
Наиболее характерным для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль обусловленная воспалительными изменениями, происходящими в зоне нервно-канального конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.
Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофиям, развитию контрактур («когтистая лапа», «обезьянья лапа»).
При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отёчности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения выражены, чаще всего, незначительно.
Диагностика
Как правило, диагноз устанавливается на основании характерных вышеописанных клинических проявлений. Удобными для клинициста является использование ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ (Horch R,E, и др., 1997).
Принципы лечения
Обычно, к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта заболевания. Поводом для обращения чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. Для того, что бы лечение было эффективным необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии. Можно выделить общие принципы (или задачи, которые ставит перед собой врач) лечения туннельных синдромов.
Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация. Первое, что нужно сделать — прекратить физическое воздействие в области поражения. Поэтому необходима иммобилизация в области поражения. В последнее время в нашей стране появились специальные приспособления — ортезы, бандажи, лангеты — позволяющие добиться иммобилизации именно в зоне повреждения. При этом они очень удобны в использовании, их можно очень легко одевать, снимать, что позволяет пациенту сохранять свою социальную активность (рис. 1. Ортез на лучезапястный сустав).
За рубежом эти средства широко и успешно используются. Появились исследования эффективности шинирования, убедительно показавшие, что она вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций ( Atroshi I. и др., 2006 и др.). В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены явно недостаточно.
Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни. Туннельные синдромы часто являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы). Разработаны специальные упражнения и рекомендации по оптимальной организации рабочего места. Для купирования боли и предотвращения рецидива опять таки используются ортезы и лангеты, использующие принцип шинирования. В редких случаях приходится менять профессию. Обучение специальным упражнениям и лечебная физкультура являются важным компонентом лечения туннельных нейропатий на заключительном этапе терапии.
Противоболевая терапия
Физические воздействия (холод, тепло). При легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы. К врачу обычно обращаются когда эти или др. «домашние» способы «не помогают».
Противовоспалительная терапия
Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно-кишечных осложнений и сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно применить препарат Залдиар. Залдиар представляет собой комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.
Воздействие на нейропатический компонент боли. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (в этих случаях как раз пациенты и обращаются к врачу). Это может быть обусловлено тем, что в формирования боли доминирующую роль играет не ноцицептивный, а нейропатический механизм. Когда боль является результатом нейропатических изменений необходимо назначение препаратов рекомендованных для лечения нейропатической боли: антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), пластины с 5% лидокаином «Версатис». Выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента (возможность развития побочных эффектов). Важно проинформировать пациента, что препараты применяемые при нейропатической боли в отличие от «классических обезболивающих» начинают действовать не сразу (необходимо титровать дозу, эффект наступает через несколько дней или даже недель после начала приема препарата).
Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эффективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромах (Жулев Н.М., 2005). К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.
Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама (Мовалис) с гидрокортизоном в область туннеля. Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др).
Хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению обычно прибегают когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».
По статистике, эффективность хирургического и консервативного лечения достоверно не различается спустя год (после начала лечения или операции). Поэтому после успешной хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений (Atroshi I., 2006).
Синдром карпального канала
Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо-ишемической невропатии встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин (Берзиньш Ю.Э., 1989) Этот синдром обусловлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. Точная причина развития синдрома карпального канала не известна. Сдавлению срединного нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы:
- Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий).
- Эргономические факторы. Хроническая микротравматизация, часто встречается у строительных рабочих, микротравматизация связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером).
- Заболевания и состояния сопровождающиеся нарушениями метаболизма, отеками, деформациями сухожилий, костей (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, беременность).
- Объемные образования самого срединного нерва (нейрофиброма, шваннома) или вне его в области запястья (гемангиома, липома).
Клинические проявления
Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и ? безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких-либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью. Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты.
- Тест Тинеля
- Постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26-73% пациентов с синдромом карпального канала (Аль Замиль М.Х., 2008).
- Тест Дуркана
- Сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I-III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
- Тест Фалена
- Сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). (У здорового человека тоже могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через 1 минуту).
- Оппозиционная проба
- При выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.
Дифференциальная диагностика
Синдром карпального канала следует дифференцировать с артритом карпо-метакарпального сустава большого пальца, шейной радикулопатией, диабетической полинейропатией.
У пациентов с артритом будут обнаружены характерные изменения костей на рентгене. При шейной радикулопатии рефлекторные, сенсорные и двигательные изменения будут связаны с болью в шее, в то время как при синдроме карпального канала указанные изменения ограничиваются дистальными проявлениями. Диабетическая полиневропатия как правило является двусторонним, симметричным процессом, вовлекающим и другие нервы (не только срединный). В то же время не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете.
Лечение
В легких случаях при синдроме карпального канала помогают компрессы со льдом, уменьшение нагрузки. Если эти меры не помогают, необходимо следующее:
- Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы) которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования (рис. 1). Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше на 24 ч в день (по крайней мере, в остром периоде).
- НПВП. Препараты из группы НПВП будут эффективными, если в механизме боли доминирует воспалительный процесс.
- Если применение НПВП оказалось неэффективным, целесообразно сделать инъекцию новокаина с гидрокортизоном в зону запястья. Как правило, такая процедура является весьма эффективной.
- В поликлинических условиях можно проводить электрофорез с анестетиками и кортикостероидами.
- Хирургическое лечение. При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи прибегают к хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождение срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии (Graham R.G., 2004).
Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)
Ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора называют пронаторным синдромом. Этот синдром начинает обычно проявляться после значительной мышечной нагрузки в течении многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов, и особенно часто — у гитаристов), стоматологов, спортсменов (Жулев Н.М., 2005).
Большое значение в развитии синдрома круглого пронатора имеет длительное сдавление ткани. Это может происходить, например, во время глубокого сна при длительном положении головы молодожена на предплечье или плече партнера. В этом случае компремируется срединный нерв в табакерке пронатора, либо сдавливается лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча (см. синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча). В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюблённых).
Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают, и спящего надолго оставляют в такой позиции.
Клинические проявления
При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4-5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья, и иррадиацию боли в I-III, половину IV пальцев и ладонь.
- Синдром Тинеля
- При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).
- Пронаторно-флексорный тест
- Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II-IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатара, как правило, не так выражена как при прогрессирующих синдромах запястного канала.
Синдром супрокондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)
В популяции в 0,5-1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпора» или супракондилярный отросток (апофиз). Из-за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается (как тетива лука). Это делает его уязвимым к поражению.
Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора, при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов: круглого и малого.
В диагностике синдрома супрокондилярного отростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование.
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.
Синдром кубитального канала
Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.
Синдром кубитального канала развивается по ряду причин. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому синдром кубитального канала относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования). Т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения. Прямая травма также может способствовать развитию синдрома кубитального канала, например, при опоре на локоть во время сидения. Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.
Клинические проявления
Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение, и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале заболевания неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемении чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких-то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из-за атрофии мышц.
Диагностика
На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца. При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты.
- Тест Тинеля
- Возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.
- Эквивалент симптома Фалена
- Резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.
- Тест Фромена
- Из-за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем (Рис. 5. Тест Фромена).
- Тест Вартенберга
- Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман, мизинец отводится в сторону (не заходит в карман) (рис. 6).
Лечение
На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ-2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.
Если эффективность указанных мероприятия оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они, так или иначе, подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV-V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.
Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические гангии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз
На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва, в области кисти боль возникает в области гипотенара и основании кисти, так же как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. И расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV-V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.
При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможен парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гюйона, и при этом отсутсвует гипотрофия и парез межкостных мышц. При двустороннем поражении нерва иногда вместо туннельного синдрома ошибочно устанавливается диагноз БАС.
Лечение
Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение нацеленное на реконструкцию канала для того что бы освободить нерв от сдавления.
Синдром компрессии лучевого нерва
Можно выделить 3 варианта компрессионного поражения лучевого нерва:
- Сдавление в области подмышечной впадины. Встречается редко. Возникает вследствие использования костыля («костыльный паралич») при этом развивается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора. Ослаблено сгибание предплечья, угасает рефлекс с трехглавой мышцы. Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев.
- Компрессия на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»). Встречается значительно чаще. Лучевой нерв, идя из подмышечной области огибает плечевую кость где располагается в костной спиральной борозде (желобке), которая становится костно-мышечным туннелем, поскольку к этой борозде прикрепляются две головки трехглавой мышцы. В период сокращения трехглавой мышцы нерв смещается вдоль плечевой кости и за счет этого может травмироваться при форсированных повторных движениях в плечевом и локетвом суставах. Но чаще всего компрессия возникает вследствие прижатия нерва на наружно-задней поверхности плеча. Это происходит, как правило, во время глубокого сна (часто крепкий сон возникает после употребления алкоголя, поэтому получил название «синдром субботней ночи») при отсутствии мягкой постели («синдром парковой скамейки»). Прижатие нерва может быть обусловлено расположением головы партнера на наружной поверхности плеча.
- Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсона-Копелля, синдром «локтя теннисиста»).
Теннисный локоть, локоть теннисиста или эпикондиллит наружного надмыщелка плечевой кости — это хроническое заболевание, вызванное дистрофическим процессом в области прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости. Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы-супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болью в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует боль. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте и верхней части предплечья.
Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности консервативного лечения.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы обусловленных как эндогенными так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии.
Литература
- Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром. Клиническая неврология, 2008, № 1, с.41-45
- Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т. Туннельные поражения нервов верхней конечности. Рига: Зинатне, 1989, с.212.
- Жулев Н.М. Невропатии: руководство для врачей. — Спб: Издательский дом СпБмапо, 2005, с.416
- Левин О.С. «Полинейропатии», МИА,2005
- Atroshi I., Larsson G.U., Ornstein E., Hofer M., Johnsson R., Ranstam J. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial. BMJ., Jun 24 2006; 332(7556):1473.
- Graham R.G., Hudson D.A., Solomons M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg., Feb 2004; 113(2):550-6.
- Horch R.E., Allmann K.H., Laubenberger J., et al. Median nerve compression can be detected by magnetic resonance imaging of the carpal tunnel. Neurosurgery, Jul 1997; 41(1):76-82; discussion 82-3.
Рисунки. В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes, Saunders Elsevier, 2008.
Источник: Русский медицинский журнал, 2009 г., специальный выпуск «Болевой синдром». Смотрите также- Способ профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечности по онкологическим показаниям
Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В. - Выявление возможных барьеров своевременной и эффективной фармацевтической помощи пациентами с головной болью
О.В. Козуб, аспирант кафедры организации и эко- номики фармации, Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, проф., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова - Социологическая оценка индикаторов качества фармацевтической помощи пациентам с головной болью.
Козуб. О.В., проф. Глембоцкая Г.Т. - Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли
Осипова Н.А., Петрова В.В., Абузарова Гузель Рафаиловна - Боль в культуре. Подходы, концепции, комментарии. Аналитический обзор. (часть III)
Гульнара Хайдарова, СПбГУ - Боль в культуре. Подходы, концепции, комментарии. Аналитический обзор. (часть II)
Гульнара Хайдарова, СПбГУ - Боль в культуре. Подходы, концепции, комментарии. Аналитический обзор. (часть I)
Гульнара Хайдарова, СПбГУ - Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики)
Под редакцией профессора И.В. Маева - Синдром раздражённого кишечника (Алгоритм диагностики и лечебной тактики)
Под редакцией профессора И.В. Маева - Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение
А.В.Охлобыстин - Дюспаталин в практике абдоминальной хирургии
В.А. Кубышкин, О.Н. Сергеева - Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеварения
Ю.В. Васильев - Абдоминальный болевой синдром : этиология, патогенез и вопросы терапии
Э.П. Яковенко - Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию
Ильченко А. А., Быстровская Е. В. - Патогенетические аспекты болевого синдрома при патологии дигестивной и гепатобилиарной системы. Значение дифференцированной терапии
А.И. Пальцев - Проблемы боли в некоторых трудах С.П. Боткина. Современный взгляд на ее природу и лечение при заболеваниях гепатобилиарной системы
А.И. Пальцев - Синдром раздраженного кишечника как психосоматическое заболевание: основные принципы диагностики и лечение болевого синдрома
Буторова Л.И., Вертелецкий В.В., Миронычев Г.Н. - Билиарная патология и абдоминальная боль
А.А.Ильченко - Лекарственная терапия функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих преимущественно с абдоминальными болями и
метеоризмом
О.Н.Минушкин, г.А.Елизаветина, М.Д.Ардатская - Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта
И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская - Опыт применения мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии в условиях поликлиники
Ильченко А.А., Гельмедов М.Ф. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва. - Билиарно-печеночная дисфункция. Понятие, классификация, диагностика и лечебные подходы.
О.Н.Минушкин - Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы
Профессор О.Н. Минушкин, МЦ Управления делами Президента РФ, Москва - Билиарный панкреатит
Ильченко А.А. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва - Симптоматическая обезболивающая и противовоспалительная терапия при ревматических заболеваниях
А. Е. Каратеев, НИИР РАМН, Москва - Реферат: сравнительная оценка терапевтической эффективности и переносимости эторикоксиба и диклофенака в лечении остеоартроза
Е. Б. Грищенко — кандидат мед. наук, МГМСУ - Эторикоксиб (Аркоксиа) в терапии болей в спине
Я. И. Левин, А. М. Кудакова - Хронический панкреатит: особенности клинического проявления заболевания и сравнительная оценка эффективности дозозависимой терапии полиферментными препаратами лечения и профилактики рецидивов заболевания
Буторова Л.И., Васильев А.П., Козлов И.М., Кузьмичев С.Б., Попова Т.Н., Елецкая А.О., Егорычева М.П., Рассыпнова Л.И. - Место «Креона» в терапии ферментными препаратами поджелудочной железы
А.В. Лапшин - Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей
И.В. Маев, А.А. Самсонов, Е.В. Ульянкина, Л.М. Салова, Ю.С. Шах. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии - Дюспаталин в лечении больных на начальных стадиях развития ЖКБ
Т.Б. Баскакова, И.К. Максимов. ФГУЗ «Медбиоэкстрим», КБ № 86, поликлиника № 2 - Возможности терапии центральной нейропатической боли
А.Б.Данилов, О.С.Давыдов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова; Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си - Прегабалин при лечении вертеброгенной корешковой боли
Ф.А.Хабиров, Р.Г.Есин, О.С.Кочергина, Т.И.Хайбуллин, Г.И.Ахметова, М.А.Васильева, Г.И.Еникеева, А.А.Исмагилова, В.М.Каменев, Ю.Ф.Хабирова, Э.И.Хузяшева - Мигрень и ее лечение
Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. - Ранняя диагностика рассеянного склероза
Шмидт Т.Е. - Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом
Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю. - Профессиональная бронхиальная астма
В.В.Косарев, С.А.Бабанов, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет - Мигрень и инсульт
Г.Р.Табеева, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова - Терапия нарушений метаболизма костной ткани
Лесняк О.М., Санникова О.Ю. - Предместруальный синдром
В.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва - Головокружение при психовегетативных синдромах
Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Головная боль напряжения
Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Посттравматические головные боли
О.В. Воробьева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии
Г.М.Дюкова, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова - Зудящие дерматиты
Н.Н. Григорьев, канд.мед.наук, дерматолог, Москва - Мигрень
Е.Г. Филатова, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени
Я.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова - Хроническая ежедневная головная боль
Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине
О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова - Парадоксы эглонила – атипичного нейролептика биполярного действия
В.В. Калинин, Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ - Новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у гинекологических больных
О.И.Немченко, ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий, Москва - Цервикогенные головные боли: диагностика и терапия
О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова - Диклофенак натрия (вольтарен): «золотой стандарт» среди неселективных противовоспалительных препаратов
В.А. Насонова, главный ревматолог МЗ РФ, академик РАМН, профессор - Фармакотерапия депрессии
Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова - НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов
Г.Р.Табеева, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова - Мигрень: возможности профилактического лечения
П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков, Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва - Головная боль
Константин Смирнов, невропатолог - Фармакотерапия депрессии
Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова - Кластерная (пучковая) головная боль
О.А.Колосова, А.М.Вейн. - Мигрень
П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков - Флупиртин (Катадолон) – нестандартный подход в терапии боли
В.В.Алексеев, А.П.Рачин, Е.В.Подчуфарова - Спина и шея больше не болят!
Милена Шкандаль - Лечение болевых синдромов антидепрессантом венлафаксином
А.Б. Данилов, О.К. Раймкулова - Офисная головная боль. Причины, симптомы, лечение.
Яна Светлова - Что делать, если болит голова
Татьяна Дубровская - Новые методы борьбы с остеоартрозом
Доктор медицинских наук, директор Научно-практического центра патологии суставов Владимир Пимонов, Галина Лабзина - Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты ведения пациентов с хронической болью
В. Н. Цибуляк, О. И. Загорулько - Боли в пояснице: вопросы неврологу
Ахмадеева Лейла Ринатовна - Мелоксикам — препарат выбора при лечении остеоартроза
Балабанова Р.М., Егорова О.Н. - Возможность использования НПВП у больных с ЖКТ- и кардиоваскулярными факторами риска
Каратеев А.Е. - Боли в спине
Кудакова А.М., Левин Я.И. - Жизнь после Виокса
Дарья Полякова - Ноцицептивный флексорный рефлекс: диагностические возможности
Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. - О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую
Данилов А.Б., Голубев В.Л., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова - Психопатология и хроническая боль
Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова - Страдание и хроническая боль
Данилов А.Б. - Кто больше страдает при мигрени: мужчины или женщины?
Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова - НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением
Евсеев А.М. - Феномен боли в европейской культуре
Г.Р. Хайдарова, Санкт-Петербург - Продуктивность боли в процессе самовоспитания
Г.Р. Хайдарова, Санкт-Петербург - Гендерная проблема в неврологии
Вейн А.М., Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова - Гендерная проблема... (окончание)
Вейн А.М., Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова - Семиотизация боли
Хайдарова Г.Р. - Терапия боли. Как избежать осложнений?
Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова - Время медиатехнологий: боль и скука
Хайдарова Г.Р. - Психосоциальные факторы, гендер и боль
Голубев В.Л., Данилов А.Б., Данилов А.Б., Вейн А.М., Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова - Пол и головные боли
Вейн А.М., Данилов А.Б., Данилов А.Б., лаборатория патологии вегетативной нервной системы, кафедра нервных болезней ФППО, ММА им. И.М.Сеченова - Современные подходы к лечению мигрени
Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова - Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике
Чичасова Н.В., ММА имени И.М. Сеченова - Основные вопросы применения нестероидных противовоспалительных препаратов, волнующие практических врачей
Н.В. Чичасова - Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения
Е.Л. Насонов, Кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова - Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома
П.Р. Камчатнов, кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва - Боли в спине: лечение и профилактика
- Использование целекоксиба в ревматологии, кардиологии, неврологии и онкологии
А.Е. Каратеев, д.м.н., ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва - Гепато- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные точки пересечения
М.А. Евсеев, д.м.н., ММА имени И.М. Сеченова - Возможность проведения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны
М.А. Евсеев, ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова; А.М. Веренок, Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы - Как избежать развития кардиоваскулярных осложнений при лечении боли?
А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, ГУ Институт ревматологии РАМН - Диагностика и лечение боли в спине у женщин в постменопаузальном периоде
Т.Т. Батышева, Г.Я. Шварц, Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва - Современная терапия остеоартроза
В.В. Бадокин - Целекоксиб — первый специфический ингибитор циклооксигеназы-2
Е.Л. Насонов - НПВП-индуцированная энтеропатия: особенности эпидемиологии, патогенеза и клинического течения
Евсеев М.А., Круглянский Ю.М., ММА имени И.М. Сеченова - Головная боль: патогенетические типы и подходы к патогенетичеcкой фармакотерапии
Шток В.Н. - Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии
Буров Н.Е. - Токсин ботулизма типа А в лечении болевых синдромов
Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Сойхер М.Г. - Болевой синдром в практике гастроэнтеролога
Парфенов А.И. - Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли
Ананьева Л.П. - Применение анальгетиков при лечении боли у детей
Элэстер Дж. Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль ф. Сетна, Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США - Лечебное питание при кишечных инфекциях у детей
Ольга Тихомирова, Мария Бехтерева, ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, г. Санкт-Петербург - Боль у детей
В.И. Снисарь, д.м.н, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования ДГМА; г. Днепропетровск - Головная боль в детском возрасте
- У кошки боли, у собаки боли, а ребенка — обезболь!
Ольга Добромыслова - Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения
Е.А. Корниенко, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия - Дифференциальный диагноз рецидивирующей абдоминальной боли у детей
- Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами
Шухов В.С., Всемирная Организация Здравоохранения - Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии
Э.П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор - Разумный выбор НПВП при сочетанной патологии: заболеваниях суставов и гипертонической болезни
И.М. Марусенко, кандидат медицинских наук, Н.Н. Везикова, кандидат медицинских наук, доцент, В.К. Игнатьев, доктор медицинских наук, профессор, Петрозаводский университет, кафедра госпитальной терапии - Эффективность и безопасность применения НПВП различных поколений у больных с остеоартрозом
А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, Е.И. Вовк, кандидат медицинских наук, А.А. Машарова, кандидат медицинских наук, М.И. Захарченко - Псориатическая артропатия
Ю.А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент, РМАПО, Москва - Лечение хронической боли
А.Н. Баринов, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Фармакотерапия остеоартроза
В.А. Насонова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Е.С. Цветкова, кандидат медицинских наук, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва - Нимесулид в лечении хронических заболеваний суставов
Н.В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор, Г.Р. Имаметдинова, Е.Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Клиническая эффективность и переносимость различных НПВП при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом
Е.А. Галушко, Е.Г. Зоткин, И.Г. Салихов, И.Б. Виноградова, Ш. Эрдес, ГУ Институт Ревматологии РАМН, Москва, СП МАПО, Санкт-Петербург, Казанский государственный медицинский университет, Казань, Ульяновская областная клиническая больница № 1, Ульяновск - Лечение хронического болевого синдрома в ревматологии
Н.В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии
Е.Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор, Институт ревматологии, Москва - Локальная терапия остеоартроза
В.В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор, А.А. Годзенко, кандидат медицинских наук, Ю. Л. Корсакова, кандидат медицинских наук, РМАПО, Москва - Опыт применения нурофен-геля в клинической практике
Р.М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор, Т.П. Гришаева, кандидат медицинских наук, Институт ревматологии, Москва - Комплексное лечение больных с обострением хронического гипертрофического фарингита
А.В. Божко, кандидат медицинских наук, Городская поликлиника № 124, Москва - Нестероидные противовоспалительные препараты для наружного применения в лечении скелетно-мышечных болевых синдромов
Л.Е. Корнилова, кандидат медицинских наук, Е.Л. Соков, доктор медицинских наук, профессор, РУДН, Клиника лечения боли, ГКБ № 64, Москва - Сравнительная эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе
А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, А.В. Тополянский, кандидат медицинских наук, О.И. Гирель, МГМСУ, Москва - Проблема боли при остеоартрозе
Н.В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Новый механизм хронизации головной боли: патогенетическая гипотеза и ее значение для терапии
Н.В. Латышева, Е.Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы
М.В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва - Флурбипрофен при болях в горле
А. А. Зайцев, доктор медицинских наук, профессор, О. И. Карпов, доктор медицинских наук, доцент, СПГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург - Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов
О.И. Карпов, доктор медицинских наук, профессор, СПб ГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург - Миофасциальный болевой синдром лица
М.Н. Шаров, доктор медицинских наук, профессор, А.В. Степанченко , доктор медицинских наук, профессор О.Н. Фищенко, Г.Д. Болонкина, МГМСУ, Москва - Диагностика и лечение боли в спине у женщин в постменопаузальном периоде
Т.Т. Батышева, кандидат медицинских наук, Г.Я. Шварц, Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва - Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?
А.Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Лечение первичных головных болей препаратом но-шпалгин
А.Д. Соловьева, доктор медицинских наук, профессор, Е.С. Акарачкова, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами
В.А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И.М. Сеченова, Т.Т. Батышева, кандидат медицинских наук, Поликлиника восстановительного лечения № 7 Москвы - Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение
В.В. Цурко, доктор медицинских наук, профессор, Н.А. Хитров, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова, MЦ УД Президента РФ, Москва - Боли в спине: когда нужно проводить обследование?
Николас Пэдфилд, член Королевской коллегии анестезиологов, Госпиталь Св. Томаса, Лондон - Фармакотерапия препаратом залдиар болевого синдрома при диабетической полиневропатии
А. Б. Данилов, Т. Р. Жаркова, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова - Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций
С. К. Зырянов, О. Н. Нельга, Ю. Б. Белоусов, Российский государственный медицинский университет, Москва - Залдиар в лечении приступов мигрени (РМЖ)
Е.В. Екушева, Е.Г. Филатова, В.Л. Голубев, Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика А. Вейна, Москва ММА имени И.М. Сеченова - Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине
Левин О.С., кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва - Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога
Насонов Е.Л., Насонова В.А., Кафедра ревматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Институт ревматологии РАМН, Москва - Применение Кетопрофена (Кетонал) в медицинской практике
Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имаметдинова Г.Р. (Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова) - Применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов у больных с высоким риском развития НПВП-индуцированных гастропатий
Каратеев А.Е. (ГУ НИИ Ревматологии РАМН, Москва) - Лечение остеоартрита: достоинства и недостатки современных методов терапии
В.М.Полонский, Москва - Что такое нейропатическая боль?
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии
А.Б.Данилов, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Нейропатии. Нейропатическая боль – возможность применения прегабалина.
П.Р.Камчатнов, РГМУ, Москва - Интервью Андрея Борисовича Данилова "Когда от боли не помогают обезболивающие"
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Интервью Андрея Борисовича Данилова "Когда боль уже не защитная реакция"
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Лирика (Прегабалин) в лечении нейропатической боли
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Нейронтин в лечении нейропатической боли
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Нейронтин в лечении радикулопатии
Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова - Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования
Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А., Ивановская государственная медицинская академия, Санкт-Петербургский медицинский государственный университет - Дифференцированный подход к диагностике и лечению компрессионных синдромов остеохондроза
Гилинская Н.Ю., Якушин М.А., МОНИКИ - Боли в спине и их лечение Мидокалмом
Батышева Т.Т., Парфенов В.А., Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва, ММА имени И.М. Сеченова - Диагноз и лечение головной боли у пациентов с артериальной гипертонией
Парфенов В.А., ММА имени И.М. Сеченова - Невропатическая боль. Патофизиологические механизмы и принципы терапии
Новиков А.В., Яхно Н.Н., ММА имени И.М. Сеченова - Диагностика и лечение головных болей
Алексеев В.В., ММА имени И.М. Сеченова - Сравнительная эффективность и переносимость комбинированного препарата, содержащего 325 мг ацетаминофена и 37,5 мг трамадола, и монопрепарата трамадола (50 мг) в лечении подострых болей в пояснице
Краузе Д., Крозье Ф., Наим К., Перро С. - Лечение головных болей
Акарачкова Е.С., Соловьева А.Д., ММА имени И.М. Сеченова - Диклофенак натрия (Диклоген) - "золотой стандарт" в лечении заболеваний суставов
Аликевич И.Н., Апанасович В.Г., Варонько И.А., Сорока Н.Ф., Белорусский центр ревматологии, Минск - Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата
Чичасова Н.В., ММА имени И.М. Сеченова - Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения
Насонов Е.Л., ММА имени И.М. Сеченова - Боли в спине - вопросы диагностики и лечения
Шостак Н.А., РГМУ - Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов
Девликамова Ф.И., Хабиров Ф.А., Казанская государственная медицинская академия - Дифференциальная диагностика и лечение болей в пояснице
Алексеев В.В., ММА имени И.М. Сеченова - Транзиторные ишемические атаки
Парфенов В.А., ММА имени И.М. Сеченова - Кардиалгический синдром при сердечно - сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты
Довженко Т.В., Майчук Е.Ю., НИИ психиатрии МЗ РФ, ММСУ имени Н.А. Семашко - Невралгия тройничного нерва
Степанченко А.В., МГМСУ им. Н.А. Семашко - Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов
Румянцева С.А., РГМУ - Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение
Подчуфарова Е.В., ММА имени И.М. Сеченова - Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевых синдромов в практике врача-невролога
Воробьева О.В., ММА имени И.М. Сеченова - Терапия Пиразидолом хронических болевых расстройств пояснично-крестцовой локализации
Чахава К.О., ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва - Применение ибупрофена в неврологической практике
Табеева Г.Р., ММА имени И.М. Сеченова - Дифференциально-диагностические аспекты цервикогенной головной боли
Окнин В.Ю., ММА имени И.М. Сеченова - Болевой синдром у больных фибромиалгией
Табеева Г.Р., ММА имени И.М. Сеченова - Мышечный спазм при боли в спине - патогенез, диагностика и лечение
Парфенов В.А., ММА имени И.М. Сеченова - Боли в спине
Воробьева О.В., ММА имени И.М. Сеченова - Лечение люмбоишиалгического синдрома
Алексеев В.В., ММА имени И.М. Сеченова - Несистемное головокружение у больных с хирургической менопаузой
Бельская Г.Н., Деревянных Е.А. - Некоторые пути оптимизации диагностики и лечения пострадавших, перенесших легкую черепно–мозговую травму
Левин О.С., Слизкова Ю.Б. - Скелетно-мышечные боли в спине
Подчуфарова Е.В. - Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица
Степанченко А.В. - Эпизодические головные боли напряжения: клиника, диагностика, лечение
Акарачкова Е.С., Воробьева О.В. - Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях
Левин О.С. - Цефалгический синдром - принципы диагностики и лечения
Воробьева О.В. - Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли
Бушенева С.Н., Кадыков А.С. - Сирдалуд в лечении хронической головной боли
Калашникова Л.А. - Спондилогенные пояснично-крестцовые радикулопатии с выраженным корешковым синдромом
Перфильев С.В., Руденко Д.И., Скоромец А.А., Шулешова Н.В. - Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению
Мендель О.И., Никифоров А.С. - Применение Вольтарена® Эмульгеля® в лечении дорсопатий
Бадалян О. Л., Бурд С. Г., Савенков А. А., Тертышник О. Ю., Юцкова Е. В. - Острая боль в пояснично–крестцовой области: обследование и лечение с позиций доказательной медицины
Подчуфарова Е. В. - Боль в шее
Матхаликов Р.А. - Острая спондилогенная дорсалгия – консервативная терапия
Камчатнов П. Р. - Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов
Черненко О. А., ММА им. И. М. Сеченова - Лечение мигрени и некоторых форм пароксизмальной мигренеподобной головной боли сосудистого генеза
Шток В.Н.
| Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! Пройти опрос
|