Эффективность локальной инъекционной терапии препаратом мидокалм миофасциальных болевых синдромов шейно-плечевой области

В.А. Широков, О.П. Юн, Е.В.Бахтерева

Болевые синдромы шейно-плечевой области — одни из наиболее часто встречающихся в неврологической практике. Источником болей может служить импульсация как из различных структур позвоночника (вертеброгенные боли), так и из других органов (невертеброгенные боли) [5]. Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и ограничению подвижности шейного отдела [4].

При спондилогенных болевых синдромах рефлекторная активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом. Спазмированная мышца, в свою очередь, становится дополнительным источником болевой импульсации, что приводит к формированию порочного круга: боль-спазм-боль [2]. Это приводит к формированию болезненных мышечных уплотнений — миофасциальных триггерных пунктов. Миофасциальные триггерные точки могут активиро¬ваться при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, язва желудка, желчнокаменная болезнь, почечная колика, воспалительный процесс в органах малого таза) и при заболеваниях суставов [6, 8].

По определению Международной ассоциации по изучению боли [IASP], миофасциальный синдром — это хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц. Миофасциальные боли обусловлены наличием в мышце активной триггерной точки — участка болезненного мышечного уплотнения, или локальных мы-шечных гипертонусов. Вследствие этого, применение миорелаксантов в лечении таких синдромов является патогенетически обоснованным.

Мидокалм является миорелаксантом центрального действия, реализующим свое действие на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации. Кроме того, имея сходство его молекулы с молекулой лидокаина, он оказывает также местноанестезирующее действие и хорошо сочетается с лидокаином. Таким образом, мидокалм является препаратом выбора при лечении миофасциальных болевых синдромов [1, 3]. Показано преимущество локальной инъекционной терапии миофасциальных триггерных пунктов в сравнении с обычным внутримышечным введением [6,8,7,9]. Учитывая все выше перечисленное, нами предложена методика локальной инъекционной терапии препаратом Мидокалм миофасциальных болевых синдромов шейно-плечевой локализации.

Целью исследования являлось оценка безопасности и эффективности введения мидокалма в триггерные точки при лечении миофасциального болевого синдрома шейно-плечевой области.

Материалы и методы

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование на трех группах пациентов, сопоставимых по полу и возрасту. От больных первой группы было получено согласие на проводимое лечение. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие активных миофасциальных триггерных пунктов в области плечевого пояса при различных заболеваниях. Критериями исключения — непереносимость мидокалма и/или лидокаина в анамнезе, беременность и кормление грудью, миастения. Активные триггерные точки выявлялись при различных нейроортопедических заболеваниях (табл.1). Наиболее часто встречались миофасциальные триггерные пункты в середине верхнего края трапециевидной мышцы, около U-образной выемки (надостная мышца), в подостной мышце; в месте прикрепления надостной мышцы (на передней поверхности плеча). Введение препарата в миофасциальные триггерные пункты осуществлялось ежедневно. Для определения активных триггерных пунктов использовались стандартные критерии диагностики.

Таблица 1. Структура болевых синдромов пролеченных больных

Диагноз Группы
I II III
Спондилогенная цервикобрахиалгия 3 3 5
Надлопаточная нейропатия 3 2 3
Ключично-акромиальный артроз 4 6 4
Посттравматическая плексопатия - 1 -
Синдром сдавления ротаторов плеча 5 7 6
Адгезивный капсулит плеча 3 2 2
Тендиноз надостной мышцы 1 - 1
Хлыстовая травма 1 - -
Итого 20 21 21

Всем пациентам до начала лечения проводилось неврологическое и вертеброневрологическое обследование, мануальная диагностика миофасциальных триггерных пунктов.

В 1-ю группу было включено 20 пациентов, которым вводилось 200мг мидокалма и 2 мл 2% лидокаина ежедневно от 3 до 5 инъекций, с последующим назначением мидокалма перорально в дозе 450 мг в сутки. Во 2-ю группу включен 21 пациент, которым вводился в триггерные зоны 2% раствор лидокаина 4,0мл ежедневно 5 дней. В третьей группе 21 пациентов получали Мидокалм в/м по 200мг в сутки, с последующим пероральным приемом 450 мг в сутки. Кроме того, все больные получали также нестероидные противовоспалительные препараты — мелоксикам (мирлокс) в дозе 7,5 мг в сутки в течение 8-10 дней.

Для оценки эффективности лечения использовались визуально-аналоговая шкала (ВАШ), Мак-Гилловский болевой опросник. Для определения уровня болезненности миофасциальных триггерных пунктов проводилась тензоальгометрия. У каждого пациента регистрировались следующие параметры: болевой порог и уровень нестерпимой боли. Динамика самочувствия больных оценивалась до лечения, после 3 дня и по окончанию курса лечения.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («Биостат») общепринятыми методами вариационной статистики (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Ньюмена-Кейлса).

Результаты

До начала терапии уровень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, что сумма рангов и число слов дескрипторов в группах до лечения были сопоставимы во всех группах.

Достоверное уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после третьей инъекции наблюдалось в первой и второй группах (p<0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался в первой группе. К концу курса лечения уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале наблюдалось во всех 3 группах, более значимое в первой группе. Причем, в группе, получавшей Мидокалм внутримышечно, к концу курса лечения анальгетический эффект был выше, чем в группе больных, получавших только инъекции лидокаина без приема мидокалма. В группе пациентов, получавших блокады с лидокаином в двух случаях к концу курса лечения отмечалось усиление болевого синдрома по сравнению с уровнем боли после третьей инъекции (табл.2).

Таблица 2. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ

Группы Выраженность боли по ВАШ
До начала лечения После 3 дня По окончании курса
I 6,2±1,2 2,55±1,1* 1,45±1,05*
II 6,143±1,06 3,571±0,98* 2,667±0,66*
III 6,095±1,14 4,429±1,17 2,048±0,74*

По данным тензоальгометрии до начала лечения болевой порог и показатели нестерпимой боли были сопоставимы во всех трех группах. По окончании лечения достоверное увеличение болевого порога и уровня нестерпимой боли отмечено в I-ой и III-ей группах (p<0,050) (табл.3).

Таблица 3. Показатели тензоальгометрии в группах

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Болевой порог, у.е. 0,91±0,32 1,8±0,22* 0,9±0,21 1,3±0,22 1,0±0,22 1,5±0,29*
Порог нестерпимой боли, у.е. 2,0±0,24 3,4±0,36* 2,0±0,42 2,5±0,51 2,1±0,26 2,8±0,26*

При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, достоверное улучшение по сумме рангов во всех группах, а по количеству слов-дескрипторов в первой и третьей группах. Достоверное отличие по результатам лечения отмечалось между первой и второй группами и по числу слов-дескрипторов и по сумме рангов (табл.4).

Таблица 4. Оценка по Мак-Гилловскому опроснику.

группы Число слов-дескрипторов Сумма рангов
До лечения После лечения изменение До лечения После лечения изменение
I 11.15±1.57 5.05±2.16* 6.1±2.22* 28.6±8.38 7.25±4.387 21.35±7.28*
II 10.48±2.09 6.667±1.43 3.81±2.06 27.57±7.68 11.29±3.77 16.29±6.02*
III 11.24±1.7 5.762±1.58* 5.48±1.6* 27.24±7.85 8.81±4.02 18.43±5.35*

При введении мидокалма в триггерные зоны в 2 случаях отмечено образование незначительной подкожной гематомы, в 1 случае — снижение АД до 90/60 мм.рт.ст., сопровождавшееся общей слабостью длительностью до 1 часа, прошедшее без лечения. В дальнейшем у данной больной доза вводимого Мидокалма была уменьшена до 100 мг. При введении лидокаина в 1 случае после 5 инъекции отмечалась местная сосудистая реакция в виде побледнения кожи, в 1 случае — образование подкожной гематомы в месте введения. В группе, получавшей Мидокалм внутримышечно, побочных эффектов на введение препарата не отмечалось.

Таблица 5. Эффективность лечения миофасциального болевого синдрома.

группы Значительное улучшение Улучшение Без динамики Итого
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
I 7 35.0 9 45 4 20.0 20 100
II 3 14,3 10 42.8 8 38.1 21 100
III 4 19.0 10 47.6 7 33.1 21 100

При оценке эффективности лечения миофасциального болевого синдрома в группу больных со значительным улучшением включались пациенты с улучшением субъективным (ВАШ, Мак-Гилловскому болевому опроснику) и объективным показателям (увеличением болевого порога по результатам тензоальгометрии, увеличением объема движений в шейном отделе позвоночника, плечевом суставе). В группу больных с улучшением включались пациенты с положительной динамикой по результатам опросников или по улучшению функциональных показателей.

Общая эффективность лечения оказалась выше (80%), в группе пациентов, которым мидокалм и лидокаин вводился в триггерные зоны против 57,1% во второй группе, получавших лидокаин и третьей группы пациентов, получавших мидокалм внутримышечно (66%)(табл.5). Следует отметить, что пациенты всех групп в течение 2-х недель принимали мелоксикам (мирлокс)

Выводы

  1. При введении мидокалма в триггерные зоны шейно-плечевой области отмечались местные побочные явления, сравнимые с таковыми при применении раздельно лидокаина и мидокалма. В одном случае отмечалась преходящая гипотония, потребовавшая в дальнейшем уменьшение дозы вводимого препарата
  2. Эффективность лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, Мак-Гилловскому опроснику боли, данным тензоальгометрии, нейроортопедическому статусу была выше в группе больных, получавших введение мидокалма и лидокаина в триггерные зоны и составила 80%.
  3. Анальгетический эффект по ВАШ после трех инъекций мидокалма в триггерные зоны был достоверно более выраженный, чем от внутримышечного введения мидокалма и лидокаина.

Литература

  1. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И. Никонов А.А. «Применение мидокалма при купиро¬вании вертеброгенных болевых синдромов». Журнал неврологии и психиатрии, 2000, Т 100,№ 5, С 26-31.
  2. Алексеев В.В. Неврологические аспекты диагностики и лечения острых вертеброгенных болевых синдромов. — Неврология № 1 приложение Consilium Medicum 2008. с.59-63.
  3. Андреев А. В., Громова О. А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования, Неврология и нейрохирургия, 2003, № 7
  4. Боренштейн Д.Г., Визель С.В., Боден С.Д. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение: Пер. с англ. — М., ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 792 с., илл.
  5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология) — Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб.и доп. — М. «МЕДпресс — информ», 2003.- 672с.,ил.
  6. Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т.1: Пер. с англ. — 2-е изд., переработанное и дополненное. — М., Медицина, 2005. −1192 с., ил.
  7. Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С. Миофасциальные болевые синдромы: клиника, диагностика, локальная инъекционная терапия. — Consilium Medicum том8 № 8 2008. с.39-44.
  8. Фергюсон Л.У. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство / Люси Уайт Фергюсон, Роберт Гервин; Пер. с англ.; Под общ. Ред. М.Б. Цыгунова, М.А. Еремушкина. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 544с.:ил.
  9. Широков В.А. Потатурко А. В. Захаров Я. Ю. Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме/ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 9, 2008, с.41 — 44.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос