Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей

И.В. Маев, А.А. Самсонов, Е.В. Ульянкина, Л.М. Салова, Ю.С. Шах. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Патология билиарного тракта до настоящего времени остается одной из самых распространенных среди заболеваний органов пищеварения. Её лечение входит в число наиболее актуальных и важных задач современной медицины. За последнее десятилетие, как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту патологии желчевыводящей системы. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП) (хронический бескаменный холецистит, дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей) занимают одно из центральных мест среди болезней билиарного тракта. [7, 11]. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обуславливают частую обращаемость больных за медицинской помощью. Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с частой её выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной и стойкой трудоспособности. При билиарной патологии нередко в патологический процесс вовлекаются смежные органы билиарной зоны (печень, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка), что в свою очередь может приводить к возникновению тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации [1].

Несмотря на разнообразие нозологических форм, и клинических проявлений, в патогенезе этих состояний существенная роль принадлежит нарушениям двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки [5, 7]. Вопросы лечения данных нарушений и их осложнений до настоящего времени окончательно не решены и остаются в центре внимания, как научной, так и практической гастроэнтерологии.

В клинической симптоматике хронического бескаменного холецистита и дисфункциональных расстройств билиарного тракта ведущими являются болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной, кишечной диспепсии, а также проявления вегетативной дисфункции [2, 3, 14]. Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих механизма, вызывающего абдоминальную боль, то его купирование представляет очень актуальную задачу. Но ее решение при органических и, особенно, функциональных заболеваниях ЖВП может представлять определенные трудности. Так как до настоящего времени, в арсенале практикующего врача отсутствовали эффективные средства для полноценной коррекции моторных расстройств и, вызываемых ими, абдоминальных болей, без развития сопутствующей гладкомышечной гипотонии, особенно при длительном применении [2, 9, 13, 14]. На данный момент основными препаратами для снятия спазма любого генеза и купирования болевого синдрома, особенно при функциональных нарушениях, являются миотропные спазмолитики [6, 7, 9, 10, 13]. Среди препаратов данной группы наибольший интерес представляет препарат с селективным действием дюспаталин, выпускаемый фармакологической фирмой «Solvay Pharma», Германия, действующим веществом которого является мебеверина гидрохлорид. Основным в механизме действия дюспаталина является его способность снимать спазм, действуя избирательно на гладкую мускулатуру кишечника и билиарного тракта, не допуская постоянной релаксации и гипотонии [5, 6, 8, 12, 13]. В отечественной литературе мало работ, посвященных применению фармакологического препарата дюспаталина в лечении больных с хроническим бескаменным холециститом и дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, а имеющиеся сведения не лишены противоречий. В этой связи целью настоящей работы явилось проведение исследования клинической эффективности применения дюспаталина в терапии хронического бескаменного холецистита (ХБХ), а также у лиц с первичными дисфункциональными расстройствами ЖВП.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (клиническая база — МСЧ № 33, г. Москвы). В обследование были включены 191 больных: 99 женщин — 51,8 % и 92 мужчин — 48,2 %, в возрастной категории от 18 до 60 лет (средний возраст 45,0±6,0 лет) страдающих билиарной патологией с длительностью заболевания от 6 месяцев до 15 лет. В соответствии с целью исследования все больные были рандомизированы на следующие группы пациентов:

1-ая группа: 68 пациентов (41 женщина и 27 мужчин) с бескаменным холециститом, у которых одновременно выявлялись признаки дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей: у 32 пациентов — гипокинез желчного пузыря, у 18 пациентов — спазм сфинктера Одди, у 18 больных спазм сфинктера Люткенса;

2-я группа: 61 пациент — (28 женщин и 33 мужчин) больные с первичными дисфункциональными расстройствами ЖВП (без ХБХ) спастического характера: у 45 пациентов — спазм сфинктера Одди, у 16 пациентов — спазм сфинктера Люткенса;

3-ая группа: 62 пациента — (30 женщин и 32 мужчин) с первичной (гипокинез) дисфункцией желчного пузыря без ХБХ.

Кроме того, каждая из указанных 3-х групп была рандомизирована на две группы, в зависимости от вида назначаемой терапии: 1А (30 человек) и 1Б (32 человек), 2А (32 человек) и 2Б (36 человек), 3А (30 человек) и 3Б (31 человек) соответственно. Больным групп А была проведена стандартная терапия, включающая антибактериальную терапию (только для больных с ХБХ), ферментные препараты, желчегонные и антациды. Больным групп Б назначалась указанная стандартная терапия в сочетании с дюспаталином по 200 мг х 2 раза в день за 20 минут до еды. Курс терапии в группах А и Б составлял 30 дней. Из обследования были исключены пациенты: на ранних стадиях острого холецистита, беременные пациентки и пациенты, принимавшие до исследования другие миотропные спазмолитики.

В комплекс исследований входило: традиционное клиническое исследование с оценкой клинических симптомов, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ), эндоскопическое и полное копрологическое исследование. Оценивалась динамика таких клинических параметров, как: длительность заболевания, наличие и выраженность абдоминальных болей, диспепсических явлений и синдрома вегетативных дисфункций Математическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение

Результаты исследований обнаружили, в целом, у больных с анализируемой билиарной патологией преобладание в клинической картине болевого синдрома — 98,4% пациентов, на втором месте регистрировался диспепсический синдром — 95,4% пациентов. Диспепсический синдром характеризовался периодическим появление горечи во рту (94,2%), тошнотой (94,8%), чувством тяжести в правом подреберье после приема пищи и непереносимостью жирной пищи (66,0%), у 6,3% пациентов отмечалась изжога, 45% пациентов страдали хроническим запором, 37,7% пациента — хронической диареей и у 2,1% пациентов наблюдалось бессимптомное течение.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по данным болевого и диспепсического синдромов, с помощью самооценки больными по 4-х бальной шкале. Оценка велась по следующим критериям: отсутствие эффекта — 0 баллов; умеренное снижение выраженности синдромов — 1 балл; отчетливое снижение интенсивности боли, но диспепсические симптомы остаются — 2 балла; выраженное снижение интенсивности боли, или боли практически не беспокоят, или остаются некоторые диспепсические симптомы — 3 балла; исчезновение болевого и диспепсического симптомов — 4 балла. Учитывались так же такие показатели как нормализация частоты дефекации и консистенции стула, нормализация или улучшение копрологических показателей нарушенного полостного пищеварения (полифекалия, стеаторея), нормализация или улучшение моторно-тонической активности функции ЖВП (по данным ФХДЗ и результатам УЗИ в динамике).

Анализ динамики болевого синдрома у больных первой группы обнаружил, что у пациентов, получавших наряду с традиционной терапией дюспаталин (группа 1Б) болевой синдром к концу первой недели лечения сохранялся только у 22,2% больных (рис.1), значительно снизилась и интенсивность болей, эффективность составила в среднем 3,5 ± 0,3 балла. В группе 1А — 37,5% и 2,0 ± 0,2 балла, соответственно, различия достоверны (р<0,01). Еще более отчетливая положительная динамика купирования болевого синдрома была отмечена на 14 день лечения. Боли (остаточные явления) сохранялись только у 11,1% пациентов (эффективность — 3,85±0,2 балла — 1Б группа) и у 25% пациентов с эффективностью в 2,5±0,2 балла — 1А группа. К 30-му дню лечения болевой синдром в группе 1Б был полностью купирован. В группе 1А боли снизили интенсивность, (показатель эффективности достиг — 3,4±0,5 балла), но сохранялись у 12,5 % пациентов (см. рис.1).

Анализ эффективности применения в схеме лечения препарата дюспаталин у больных с первичными дисфункциональными расстройствами ЖВП спастического (группа 2Б) и гипокинетического (группа 3Б) характера показал (см. рис.1), в целом, идентичность результатам, полученным у пациентов с ХБХ. Однако обратил на себя внимания факт более поздних сроков исчезновения абдоминальной боли у данной категории пациентов, по сравнению с больными, у которых дискинетические расстройства ЖВП были вторичными (на фоне ХБХ). При этом к концу курса лечения с включением дюспаталина (группа 2Б) у больных со спастическими нарушениями в системе желчеотделения болевой синдром был полностью купирован, а в группе 2А сохранялся на уровне 30%. При первичной гипокинезии желчного пузыря болевой синдром на фоне приема дюспаталина (группа 3Б) к 30-му дню лечения сохранялся у 6,25% пациентов (см. рис.1), а эффективность зарегистрирована на уровне 3,25±0,5 балла (в группе 3А, соответственно 26,71% и 2,5±0,25 балла). Различия достоверны (р <0,05).

Таким образом, применение в составе комплексной терапии больных с ХБХ и первичными дисфункциональными нарушениями ЖВП препарата дюспаталина приводит к более раннему купированию болевого абдоминального синдрома, чем при традиционной консервативной терапии. Болевой синдром у пациентов с ХБХ и вторичной дисфункцией ЖВП купируется в более ранние сроки, чем у пациентов с первичными нарушениями в системе желчеотделения. Сохранение умеренного болевого синдрома у ряда пациентов с первичной дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу требует пролонгации терапии мебеверином гидрохлоридом. Наш опыт показал, что при амбулаторном долечивании (монотерапия дюспаталином в дозе 200 мг х 2 раза в день) у последней категории пациентов болевой синдром полностью купируется в течение одной-двух недель. Меньший эффект получен при увеличении дозы дюспаталина до 200×3 раза в день.

Анализ динамики купирования диспепсического синдрома на фоне применения консервативной терапии, в целом, обнаружил (рис.2) отставание темпов исчезновения симптомов нарушения пищеварения от скорости купирования болевого синдрома и больший (до 50% по группе 3А) процент сохранения явлений диспепсии к концу курса стандартной терапии (группы А). Вместе с тем, применение в составе комплексной терапии билиарной патологии дюспаталина приводило к достоверно более быстрому исчезновению указанной симптоматики (см. рис.2), при чем наилучшие результаты и на этот раз были зарегистрированы у пациентов с вторичными нарушениями функции ЖВП на фоне ХБХ (группа 1Б). На втором месте, также, оказались больные с первичной дисфункцией сфинктерного аппарата ЖВП (группа 2Б), так у последних к 30-му дню лечения явления диспепсии сохранялись только у 3, 23% пациентов (см. рис.2).

Изучение структуры диспепсического синдрома и динамики его отдельных проявлений (рис.3) показало, что введение в схему лечения дюспаталина у больных с ХБХ и вторичными расстройствами желчевыделения, позволяет значительно быстрее, в сравнении с традиционной терапией, купировать явления тошноты уже к 7 дню лечения (сохранение симптома у 13,9% и у 81,25% пациентов соответственно для групп 1Б и 1А). Значительно снизилась и интенсивность данного симптома (3,9±0,5 и 2,0±0,5 балла соответственно). К 30-му дню данный симптом у больных с ХБХ получавших дюспаталин был полностью купирован (см. рис.3). Остальные диспепсические расстройства, при применении дюспаталина, так же купировались значительно в более ранние сроки, за исключением показателя толерантности к жирной пищи. Так уровень остаточных явлений по данному симптому к 30-му дню в обеих группах оказался одинаковым — 2,7%.

У больных со спастическим типом первичной дискинезии ЖВП (группы 2А и 2Б) (рис.4) к 7-му дню лечения прием дюспаталина так же приводил к более быстрому купированию явлений тошноты (сохранение явлений тошноты у больных 2А и 2Б групп соответственно у 83,3% и 22,5% пациентов). Дольше сохранялся симптом тошноты у пациентов с гипокинезией желчного пузыря (рис.5), однако и у данной категории пациентов к 30-му дню лечения данный симптом, значительно снизив интенсивность — 3,2±0,01 балла, регистрировался только у 6,25% пациентов, получавших дюспаталин, против 16,33% больных, пролеченных по традиционной схеме. Дольше, у последних, сохранялся и симптом горечи во рту (20,0%) (см. рис.5). Полностью к 30-му дню терапии с использованием дюспаталина, во всех группах обследования, купированы симптомы диареи, запора и метеоризма, уменьшилась выраженность явлений вегетативной дисфункции.

Таким образом, при применении дюспаталина в комплексной терапии больных ХБХ и первичными дисфункциональными нарушениями ЖВП после 30-ти дневного курса терапии, наряду с купированием болевого синдрома, отмечена и отчетливая положительная динамика в сторону нормализации показателей нарушений пищеварительной функции ЖКТ.

Наличие положительных сдвигов в сторону нормализации полостного пищеварения у обследованной категории пациентов после использования дюспаталина подтверждается и данными копрологического исследования, обнаружившего, что только у пациентов с ХБХ к 30-му дню терапии в 5,5% случаев сохранились умеренные признаки нарушения полостного пищеварения (признаки недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы). Причем подробный анализ историй болезни данных пациентов показал, что это были больные с длительным анамнезом, злоупотреблявшие алкоголем и не соблюдавшие диетических требований. Интересно, что у подобной категории пациентов с ХБХ не получавших дюспаталин процент сохранения нарушений полостного пищеварения остался на уровне 25% (рис.6). У пациентов с первичными нарушениями в системе желчеотделения копрологические признаки нарушения полостного пищеварения были выявлены только у 5% пациентов с гипокинезом желчного пузыря и 8-ми летним анамнезом (3 больных в группе 3А и 2 пациента в группе 3Б). У всех пациентов данных групп признаки нарушения пищеварения были купированы к 30-му дню лечения.

Проведенные после курсов анализируемых видов терапии повторные инструментальные исследования (УЗИ и ФХДЗ) так же обнаружили достоверные сдвиги в сторону нормализации состояния билиарной системы. Так, по данным фракционного хроматического дуоденального зондирования, у пациентов с ХБХ и вторичными функциональными расстройствами желчеотделения на фоне применения дюспаталина (группы Б) нормализация функции билиарного аппарата отмечена у 57,1 % пациентов с сопутствующей гипокинезией желчного пузыря, у 60% больных со спазмом сфинктера Одди и у 44,5% пациентов со спазмом сфинктера Люткенса (рис.7), у остальных пациентов наблюдалось улучшение в функции ЖВП (см. рис.7).

Подобная положительная динамика отмечена и у пациентов с первичными дискинетическими нарушениями, с той лишь разницей, что при гипокинезии желчного пузыря, в целом, по группам 2А и 2Б процент нормализации оказался значительно меньше 38,7%, чем у больных с вторичной его дискинезией (90,4%). Но и здесь при применении дюспаталина процент нормализации нарушенной функции желчного пузыря составил 45,2% против 33,3% при стандартной терапии.

В целом, клиническая эффективность дюспаталина по данным проведенного клинического испытания по всем группам составила 91,2%.

Таким образом, включение в комплексную терапию дюспаталина уже в течение первых 7 дней лечения способствует нормализации общего самочувствия пациентов, купирует основные клинические симптомы у подавляющего большинства больных, нормализует билиарно-дуоденальную моторику, способствует нормализации процессов полостного пищеварения. По-видимому, улучшение процессов полостного пищеварения у больных с ХБХ, сопровождающихся вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП, а также у пациентов с первичной дискинезией ЖВП, на фоне применения дюспаталина, может быть связано с несколькими факторами:

а) нормализацией нарушенного желчеотделения;

б) улучшением экзокринной функции поджелудочной железы за счет коррекции основного патогенетического агента нарушающего ее функцию — повышенного внутрипротокового давления, особенно при дисфункции сфинктера Одди;

в) коррекции нарушений гастродуоденальной моторики;

Так или иначе, препарат дюспаталин является препаратом выбора для коррекции моторно-тонических и пищеварительных нарушений у больных с хроническим бескаменным холециститом, вторичными и первичными дисфункциональными нарушениями желчевыводящих путей. Препарат может быть рекомендован как эффективное средство для широкого применения в медицинской практике, у пациентов с данными видами патологии в составе комплексной терапии.

Выводы

  1. У пациентов с хроническим бескаменным холециститом и первичными дисфункциональными расстройствами ЖВП применение дюспаталина в составе комплексной терапии приводит к быстрому купированию болевого, диспепсического синдромов и коррекции нарушений полостного пищеварения.
  2. Применение дюспаталина, более чем у 50% пациентов, приводит к нормализации как первичных, так и вторичных дисфункциональных нарушений желчевыделения, а у остальных — к улучшению функциональных показателей.
  3. У больных с ХБХ и дисфункцией ЖВП применение дюспаталина в дозе 200 мг х 2 раза в день в течение 6 недель не вызывает побочных эффектов и характеризуется хорошей переносимостью препарата.

Список литературы

  1. Бунтин С.Е. Дискинезии билиарного тракта (клинико- инструментально-лабораторная диагностика и вопросы лечения): Автореф. дис... к.м.н., Москва.- 1992. — 20 с.
  2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. // М.; Медицина 1996.- С. 515.
  3. Дегтярева И.И. Хронический бескаменный холецистит //Медицинская газета "Здоровье Украины"- 2001.- № 7.- С. 4-6.
  4. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушения сфинктера Одди у больных перенесших холецистэктомию. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 4 — С. 21-22.
  5. Ильченко А.А., Гельмедов М. Применение мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии в условиях поликлиники.// Врач. — 2003.- № 12. — С. 44-45.
  6. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Мебеверин в купировании болей при желчекаменной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 3. — С. 57-58.
  7. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 3. — С. 25-34.
  8. Лютов Н.Г. Роль Дюспаталина в лечение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. // Русский медицинский журнал. — 2001 г. — Том 3.- № 2. — С. 70-73.
  9. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. // Москва. — 2002. — 15 с.
  10. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей в клинической практике. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002 . — № 3. — С. 17-23.
  11. Руководство по гастроэнтерологии // Под редакцией Ф.И. Комарова, А.Л. Гребанева, И.А Хазанова. — М.: Медицина, 1995. — 528с.
  12. Den Hertig A., Van der Akker J. Modification of L1-receptor-operated channels in smooth muscle cells of guinea pig taenia caeci // Eur. J. Pharmacol. — 1987. — Vol. 138. — P. 367-374.
  13. Den Hertig A., Van der Akker J. The action of mebeverineand metabolites on mammalian non-myelineted nerve fibres // Eur. J. Pharmacol. — 1987. — Vol. 139. — P. 353-355.
  14. Lonovics J., Velosy B., Madasi L. Sphincter of Oddi dyskinesia // The papilla of Vater/ T. Zagoni (ed.) — Budapest: Melania, 1995. — P. 125 — 163.11. Toouli J., Biliary tract motor dysfunction // Bailliere’s Clinical Gastroenterology / J. Dent (guest ed.). — London: Bailliere Tindall, — 1991. — P. 409 — 430.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос