Эторикоксиб (Аркоксиа) в терапии болей в спине

Я. И. Левин, А. М. Кудакова

Кафедра нервных болезней с курсом сомнологии ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Боли в спине — одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике, распространенный синдром, который встречается в различных возрастно-половых группах и зачастую является причиной не только физических страданий, но и социального дискомфорта. Причина этих болей может быть как органического, так и психогенного происхождения. В любом случае этиологический дифференциальный диагноз представляет значительные трудности. Среди причин дорсопатий выделяют инфекционные заболевания (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматические повреждения позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, заболевания висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.).

Но самой частой причиной дорсопатии являются остеоартроз (остеохондроз) позвоночника, спондилез, анкилозирующий спондилит и их осложнения.
Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания с присоединением патогенетической терапии, основным средством в которой чаще всего являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Разумеется, они не рассматриваются как единственное средство для лечения дорсопатии. Современная концепция купирования боли, особенно хронической, — гибкая многокомпонентная терапия, направленная на различные звенья патогенеза, включающая использование НПВП, опиоидных анальгетиков, местных анестетиков, миорелаксантов и др. Отдельная и сложная тема — своевременная диагностика и адекватная специфическая терапия нейропатической составляющей хронической боли (НПВП при этом, как известно, малоэффективны). НПВП являются наиболее популярным и удобным средством, используемым в начале эмпирической терапии при этом страдании. На основании проведенного исследования эксперты Cochran сделали однозначный вывод: НПВП действительно эффективны для купирования как острой, так и хронической боли в нижней части спины.

Механизм действия и поколения НПВП

Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В настоящее время выделены два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве тканей, участвуя в регуляции множества физиологических процессов. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления, приводя к повышению уровня провоспалительных субстанций (простагландины групп F и I). Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 — как механизм развития большинства побочных эффектов.

Существует несколько поколений НПВП. Одни из первых препаратов — неселективные ингибиторы ЦОГ. К ним относится диклофенак, который долгое время считался «золотым стандартом», обладая высокой эффективностью и достаточной безопасностью. По выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. В последнее время появились препараты более узкого действия — селективные ингибиторы ЦОГ-2. Некоторые НПВП, обладающие более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (мелоксикам), были разработаны еще в середине 1980-х гг., до открытия изоформ ЦОГ. Синтез более новых препаратов (коксибов) базируется на данных о структурной и функциональной гетерогенности ЦОГ.

Побочные действия НПВП

Интенсивный поиск новых форм НПВП и разработка более селективных препаратов проводятся с целью увеличения их безопасности. Любые действенные лекарства, влияющие на значимые патофизиологические механизмы, способны вызывать серьезные побочные эффекты. Поэтому для реальной клинической практики важнейшее значение имеет цена, выраженная в риске развития лекарственных осложнений, которую приходится платить за достижение терапевтического эффекта.
Для НПВП это вопрос принципиальный, поскольку опасность развития класс-специфических побочных эффектов существенно снижает терапевтические достоинства этих препаратов.

Одно из наиболее известных осложнений действия НПВП — влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Возможны влияния нескольких типов: симптоматические (боли в животе, тошнота, диспепсия и др.), поражение слизистой ЖКТ, выявляемое при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях, и тяжелые осложнения (перфоративные язвы и желудочные кровотечения). В то же время сопоставление результатов клинических и эндоскопических исследований нередко затруднено. Так, при эндоскопическом исследовании на фоне лечения НПВП язвы выявляются с очень высокой частотой (примерно у 80% пациентов), но язвенные дефекты, как правило, по размеру меньше, чем те, которые приводят к осложнениям, и в большинстве случаев спонтанно рубцуются. Более того, требует дальнейшего изучения прогностическое значение характера язвенного поражения ЖКТ, выявляемого при эндоскопическом исследовании на фоне лечения НПВП в отношении развития тяжелых осложнений.

Пациентам с факторами риска гастроэнтерологических побочных эффектов (в первую очередь с язвенным анамнезом) целесообразно сразу назначать ингибиторы ЦОГ-2. Расширение показаний для их применения в настоящее время ограничивается главным образом фармакоэкономическими соображениями, связанными с более высокой стоимостью этих препаратов по сравнению со стандартными НПВП.

Все НПВП (стандартные и ингибиторы ЦОГ-2) потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. Эти осложнения встречаются примерно у 1–5% пациентов (с такой же частотой, как и гастроэнтерологические побочные эффекты) и нередко требуют стационарного лечения. Их риск особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста, часто имеющих скрытую сердечную или почечную недостаточность или у страдающих соответствующими сопутствующими заболеваниями. НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) снижают эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, b-блокаторов, способствуют увеличению артериального давления (АД) и негативно влияют на общую выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. Ингибиторы ЦОГ-2 оказывают нежелательное действие на функцию почек, сходную с таковым у стандартных НПВП. Но некоторые из них (отдельные коксибы) все же в меньшей степени вызывают дестабилизацию АД у пациентов со стабильной артериальной гипертензией, чем стандартные НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен). Применение любых НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должно проводиться с особой осторожностью.

Применение эторикоксиба в лечении дорсопатий

Эторикоксиб (Аркоксиа) является наиболее селективным ингибитором ЦОГ-2, превосходя по данному параметру все другие НПВП. Соотношение ингибирующей концентрации ЦОГ-1/ЦОГ-2 у препарата in vitro составляет 344, что существенно выше, чем у всех высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (так называемые коксибы). Эторикоксиб имеет весьма благоприятную фармакодинамику. Благодаря высокой биодоступности, приближающейся к 100%, его пиковая концентрация в крови достигается через 1–3 ч после перорального приема. По быстроте действия эторикоксиб не уступает любым НПВП, используемым для ургентного обезболивания, однако при этом период его полувыведения составляет 22 ч. Таким образом, после однократного приема стабильный обезболивающий и противовоспалительный эффект эторикоксиба сохраняется в течение суток.

Исследовано применение препарата для лечения дорсопатий. Сегодня имеется как минимум 3 хорошо организованных исследования, в которых изучалось лечебное действие эторикоксиба при этой патологии (в 2 из них — в сравнении с плацебо и в 1 — в сравнении с диклофенаком). Так, C. Birbar и соавт. сравнивали действие эторикоксиба в дозе 60 и 90 мг/сут с плацебо у 319 пациентов, страдающих болями в нижней части спины (БНЧС). На фоне приема НПВП отмечалось достоверное преимущество в плане эффективной анальгезии. К 4-й неделе лечения различие в снижении боли составило для обеих дозировок эторикоксиба в отличие от плацебо 12,9 и 10,3 мм по визуально-аналоговой шкале Ликерта (ВАШ) (р<0,001), а к 12-й неделе — 10,5 и 7,5 мм по ВАШ (р=0,001). При этом также отмечались достоверное улучшение функции позвоночника и снижение потребности в дополнительном анальгетике (больные «по требованию» получали парацетамол).

Аналогичным по дизайну, количеству больных (n=325) и длительности наблюдения было исследование, проведенное R. Pallay и соавт. Эторикоксиб в дозе 60 и 90 мг/сут также продемонстрировал не вызывающее сомнений преимущество по сравнению с плацебо. Различие в анальгетическом эффекте было максимальным к 4-й неделе наблюдения — соответственно 15 и 13 мм по ВАШ для обеих дозировок препарата (р=0,001).

Изучению сравнительной эффективности эторикоксиба 60 мг/сут и диклофенака 150 мг/сут при БНЧС посвящено масштабное исследование C. Zerbini и соавт., которое включало 446 больных с хронической дорсопатией. К концу 4-й недели наблюдения уменьшение выраженности боли на фоне приема эторикоксиба было весьма значительным и составило в среднем — 32,9 мм по ВАШ, что фактически не отличалось от действия диклофенака (различие на 2,5 мм по ВАШ). Помимо обезболивающего действия оба препарата одинаково и значимо улучшали функцию позвоночника и общее самочувствие больных.

Эторикоксиб и побочные эффекты

К сожалению, оценка преимуществ того или иного препарата не может основываться только на данных о его эффективности. Необходимо также учитывать безопасность применения лекарственного средства, частоту развития побочных эффектов. Безопасность и хорошая переносимость эторикоксиба в отношении ЖКТ хорошо доказана в многочисленных исследованиях. Метаанализ данных серии длительных исследований, законченных к 2003 г. (всего 5441 больной), в ходе которых сравнивалась безопасность эторикоксиба и ряда новых НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, продемонстрировал существенно меньшую частоту опасных ЖКТ-осложнений при использовании этого препарата. Так, общая частота гастроинтестинальных кровотечений, перфораций и клинически выраженных язв на фоне приема эторикоксиба 60–120 мг составила 1,24%, в то время как при использовании препаратов сравнения — 2,48% (p<0,001).

Спектр серьезных осложнений, связанных с приемом НПВП, не исчерпывается только патологией ЖКТ. Не меньшее значение имеет риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (прежде всего кардиоваскулярных катастроф: инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, ишемического инсульта), который может повышаться у больных, регулярно длительное время принимающих высокие дозы НПВП. Такие осложнения связывают с прокоагулянтным действием этих препаратов вследствие нарушения равновесия между синтезом тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс). Теоретически все НПВП обладают подобным негативным влиянием. Однако в ходе последних исследований было доказано: проблема кардиоваскулярных осложнений в большей степени ассоциируется именно с селективными ингибиторами ЦОГ-2. Эторикоксиб как наиболее селективный из существующих НПВП находился под пристальным вниманием ученых и организаторов медицины в плане риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако тщательный анализ предрегистрационных исследований (фаза IIb/III), в которых сравнивали эффективность и безопасность эторикоксиба с плацебо и новых НПВП у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, дорсопатиями, отверг возможные опасения. Среди около 6500 больных, включенных в эти работы, кардиоваскулярные осложнения суммарно развились у 64. Оказалось, что существенной разницы между эторикоксибом и плацебо в отношении риска развития этой патологии не было.

Эторикоксиб способен вызывать класс-специфические осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности требуется особое внимание при использовании его у больных артериальной гипертензией. Однако для эторикоксиба не доказано существенного (выделяющего его среди других НПВП) повышения риска развития кардиоваскулярных катастроф, таких как инфаркт миокарда или ишемический инсульт, а также связанной с ними летальности. При этом эторикоксиб безопаснее, чем традиционные НПВП, в отношении развития патологии ЖКТ, поражения печени, кожных и респираторных реакций, что определяет целесообразность его применения при наличии соответствующих факторов риска.

Таким образом, эторикоксиб является мощным и относительно безопасным анальгетиком, который может применяться как для купирования острой боли, так и для проведения длительной симптоматической терапии у пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника (остеоартроз, анкилозирующий спондилит).

Список литературы

  1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. М., 2001; 1.
  2. Насонов Е. Л., Лазебник Л. Б., Беленков Ю. Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006.
  3. Насонов Е. Л. Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 XXI века. РМЖ, Ревматология. 2003; 11 (7).
  4. Patrignani P, Capone M, Tacconelli S. Clinical pharmacology of etoricoxib: a novel selective COX-2 inhibitor. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (2): 265–84.
  5. Schwartz J, Dallob A, Larson P et al. Comparative inhibitory activity of etoricoxib, celecoxib, and diclofenac on COX-2 versus COX-1 in healthy subjects. J Clin Pharmacol 2008; 48 (6): 745–54.
  6. Birbara C, Puopolo A, Munoz D et al. Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor: improvement in pain and disability-a randomized, placebo-controlled, 3-month trial. J Pain 2003; 4 (6): 307–15.
  7. Pallay R, Seger W, Adler J et al. Etoricoxib reduced pain and disability and improved quality of life in patients with chronic low back pain: a 3 month, randomized, controlled trial. Scand J Rheumatol 2004; 33 (4): 257–66.
  8. Ramey D, Watson D, Yu C et al. The incidence of upper gastrointestinal adverse events in clinical trials of etoricoxib vs. non-selective NSAIDs: an updated combined analysis. Curr Med Res Opin 2005; 21 (5): 715–22.
  9. Curtis S, Ko A, Bolognese J et al. Pooled analysis of thrombotic cardiovascular events in clinical trials of the COX-2 selective Inhibitor etoricoxib. Сurr Med Res Opin 2006; 22 (12): 2365–74.
  10. Cannon C, Curtis S, FitzGerald G et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 18; 368 (9549): 1771–81.

Источник: Неврология № 2 / Consilium Medicum / 2009

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос