Билиарный панкреатит

Ильченко А.А. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Этиология и патогенез

Причинно-следственные взаимоотношения между желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом общеизвестны. Конкременты из общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, могут служить причиной развития острого панкреатита. В случае, если камень проходит в двенадцати-перстную кишку, то воспалительные явления в поджелудочной железе доста-точно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита придают билиарному сладжу [1]. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация основных ее компонентов и формирование билиарного сладжа (БС) в желчном пузыре. Важ-ным фактором, способствующим персистенции БС, является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Постоянный пассаж БС по желчным путям, приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть БС. В результате этого вначале развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий папиллит. Функциональные и органические изменения в области большого дуоденального сосочка нарушают желчеотток, способствуют развитию билиопанкреа-тического рефлюкса. Именно желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором возникновения острого или обострения хронического панкреатита. В связи с этим такой панкреатит принято обозначать как би-лиарный панкреатит (БП).

Учитывая тесную связь между БС и развитием острого панкреатита, в настоящее время принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита может быть поставлен только после исключения микролитиаза у пациента [2].

Клиника

Ведущим симптомом в клинике БП является абдоминальная боль. Обычно они локализуются в эпигастрии и иррадиируют в спину. Боли, как правило, связаны с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возни-кают спонтанно ночью. Причина развития болевого синдрома носит смешан-ный характер. С одной стороны, они обусловлены наличием билиарной пато-логии и возникают, как правило, вследствие дисфункции сфинктерного аппа-рата билиарного тракта. С другой стороны, связаны с экзокринной недоста-точностью поджелудочной железы. Основные причины абдоминальных болей при БП могут быть следующие:

1. Воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы (растя-жение капсулы, сдавление нервных окончаний).

2. Осложнения хронического панкреатита

внутрипанкреатические:

  • обструкция протоков;
  • псевдокисты;
  • панкреатический неврит (рубцовые изменения в области интрапанкреати-ческих нервных окончаний).

внепанкреатические:

  • стеноз интрапанкреатического отдела общего желчного протока с разви-тием билиарной гипертензии;
  • стенозирующий папиллит;
  • стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

3. Синдром внешнесекреторной недостаточности (метеоризм с повышением внутрикишечного давления, нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки, избыточный бактериальный рост в кишечнике).

4. Сопутствующие заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области).

Причины абдоминальных болей меняются в зависимости от стадии заболева-ния. В острый период ведущей причиной является воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы. В последующем, по мере стихания острых явлений, на первое место в качестве причин, формирующих болевой синдром, выступают различные осложнения и экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Механизм формирования боли при хроническом БП обусловлен особенностью дуоденального пищеварения. Нутриенты, посту-пающие из желудка в двенадцатиперстную кишку, представляет собой смесь длинноцепочечных полипептидов, которые стимулируют секрецию подже-лудочной железы в большей мере, чем их мономеры. При этом следует отме-тить, что кишечная (дуоденальная) фаза секреции поджелудочной железы является основной, так как на нее приходится 70–80% объема постпранди-альной секреции. Эта фаза кишечной секреции регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами. Наиболее важное значение имеет гормональная регуляция через холецистокинин-продуцирующие клетки. Нутриенты высвобождают из I-клеток холецистокинин-панкреозимин — важнейший стимулятор панкреатической секреции ферментов в ее кишечную фазу [3]. Различные стриктуры и деформации протоковой системы, как со стороны поджелудочной железы, так и терминальных отделов желчных протоков, за-трудняют адекватный отток панкреатического сока на высоте пищеварения. В связи с этим гипертензия в протоковой системе возрастает, что приводит к возникновению или усилению боли (рис. 1).

Основными клиническими симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются: чувство тяжести в эпигастрии, возникаю-щее сразу после еды, отрыжка, вздутие живота, расстройства стула (чаще по-носы, увеличение массы кала и изменение его цвета, зловонный запах и жир-ный вид), снижение массы тела. Однако столь яркая клиническая картина отмечается лишь у небольшого числа пациентов при тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы (при экзокринном дефиците более 90%) [4]. В период приступа возможна умеренная лихорадка. Выраженная клиника острого БП развивается при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока желчи и панкреатического сек-рета. В этой ситуации присоединяется клиника механической желтухи с ча-стичным или полным нарушением желчеоттока и панкреатического сока.

Диагностика

Из лабораторных признаков характерен умеренно выраженный лейкоцитоз, изменение функциональных проб печени (повышение активности амино-трансфераз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии [5].

Для диагностики обострения билиарного панкреатита важно исследование уровней сывороточной амилазы и липазы. Следует учитывать, что уровень повышения амилазы зависит от времени взятия материала на исследование. Так, уровень амилазы повышается уже в первые часы обострения панкреати-та, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах еще 2–3 суток, а к 4-м суткам снижается до нормальных цифр. В то же время динамика изменения уровня липазы отличается от амилазы. Уровень липазы повышается с конца 4-х суток, достигает максимума на 5–6 сутки и удерживается на повышенных цифрах до 12 дней. Естественно, при осложненном течении панкреатита динамика уровней амилазы и липазы может существенно отличаться.

Методы, с помощью которых выявляют ферментную недостаточность под-желудочной железы можно разделить на 2 группы.

1. Прямые методы — основаны на определении активности ферментов поджелудочной железы в различных биологических средах — панкреати-ческом соке, плазме крови, дуоденальном содержимом, кале, моче.

2. Косвенные методы — основаны на оценке переваривающей способности ее ферментов (копрологическое исследование с определением количества нейтрального жира или наличия малоизмененных мышечных волокон).

На практике для выявления внешнесекреторной недостаточности поджелу-дочной железы наиболее часто применяют фекальные диагностические те-сты:

  • количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделен-ного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6 г/сут является патологией;
  • определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточно-сти.

Основным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). В желчном пузыре и/или общем желчном протоке вы-являют конкременты или различные формы билиарного сладжа (рис. 2, 3, 4). При трудности визуализации с помощью трансабдоминальной ультрасоно-графии общего желчного или панкреатического протоков применяют эндо-скопическое УЗИ (рис. 5). Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нор-мальных размеров или умеренно расширен.

Следует отметить, что нормальные размеры общего желчного протока по данным УЗИ не являются убедительным признаком отсутствия патологии в нем. По нашим данным (рис. 6) при ширине холедоха до 6 мм, принимаемой большинством исследователей за норму, частота выявления камней в общем желчном протоке при холецистолитиазе составляет 20,6%, а при удаленном желчном пузыре по поводу ЖКБ — 43,4%.

Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем выявляется неоднородность структуры, неровность ее контуров. При обострении БП выявляются ультразвуковые признаки отека тканей под-желудочной железы.

Для определения проходимости желчных путей показана динамическая хо-лесцинтиграфия (ДХСГ). Возможность проследить весь процесс перераспре-деления желчи с анализом накопления и эвакуации ее в двенадцатиперстную кишку, является ценным достоинством ДХСГ [6], особенно при БП, когда проведение ЭРХПГ связано с высоким риском обострения патологического процесса в поджелудочной железе.

В то же время ЭРХПГ является наиболее распространенным методом диа-гностики патологии, как билиарной системы, так и поджелудочной железы. При необходимости во время исследования одновременно выполняют папил-лотомию или папиллосфинктеротомию.

Нарушение функционального состояния поджелудочной железы, как было указано выше, не всегда сопровождается изменениями в ее паренхиме, по-этому такие методы как компьютерная томография, ядерно-магнитный резо-нанс и трансабдоминальное ультразвуковое исследование могут быть мало-информативными. Альтернативным методом диагностики БП в этих случаях является ЭУС.

В последнее время в клинической практике для диагностики БП все чаще применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.

Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреатита. Наиболее широко используется система, основывающаяся на критериях Рен-сона [5], которые могут быть применены и при БП.

Лечение

Медикаментозное лечение БП не отличается от лечения других форм панкре-атита, однако, имеет свои особенности, связанные с патогенезом заболевания и в первую очередь должно быть направлено на устранение причины, вы-звавшей развитие билиарного панкреатита. Рекомендуется голодание в тече-ние 3–5 дней. Объем принимаемой жидкости должен обеспечивать потребно-сти организма (1,5–2,0 л). Для подавления секреции поджелудочной железы и создания ее максимального функционального покоя назначают ранитидин по 150 мг 2 раза, фамотидин 20–40 мг — 1–2 раз/сут, омепразол 40 мг 1–2 раз/сут, сандостатин по 0,1–0,2 мг — 1–2 раз/сут п/к. Показаны антациды — маалокс, ремагель, фосфалюгель — по 10–15 мл через каждые 2–3 часа. По показаниям — полиглюкин (декстран) 400 мл/сут, гемодез (павидон) 300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут — внутривенно.

Для купирования болей — баралгин 5 мл, папаверин 2 мл 2% раствора 1–2 раз/сут, платифиллин 1–2 мл 0,2% раствора 1–2 раз/сут, дротаверин 2–4 мл 2% раствора — 1–2 раз/сут и другие. При выраженной и резистентной боли — ненаркотические анальгетики (трамадол по 1 капсуле (0,05 г) 2–3 раз/сут или 1–2 ампулы по (0,05–0,1 г) внутривенно медленно или внутримышечно).

Следует отметить, что применяемые для купирования абдоминальных болей миотропные спазмолитики имеют целый ряд побочных эффектов, ограничи-вающих их применение. Так, спазмолитический эффект одновременно может сопровождаться снижением перистальтики желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и секреции слюны, желудочного и кишечного сока (атро-пин, метацин, беладонна), бронхолитическим эффектом (папаверин, эуфил-лин), нарушением атрио-вентрикулярной проводимости (папаверин), гипото-нией (дротаверин, эуфиллин), головокружением, нарушением сна (галидор) и другими расстройствами. Эти препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы (атропин, метацин, платифиллин), органиче-ских заболеваниях печени, почек (платифиллин), гипотонии (галидор, нитро-глицерин, но-шпа, эуфиллин, платифиллин).

В связи с этим для купирования абдоминальной боли при БП показано при-менение дюспаталина по 200 мг 2 раз/сут. Клинический опыт применения препарата за рубежом достаточно убедителен и составляет около 40 лет. На российском фармацевтическом рынке дюспаталин появился сравнительно недавно и применяется, в основном, при синдроме раздраженного кишечника. Последними исследованиями показано, что спазмолитический эффект дюспаталина сопровождается купированием болей и диспепсических рас-стройств при ЖКБ (табл. 1).

Таблица 1

Динамика клинической симптоматики на фоне 7–14 дневной терапии дюспаталином при ЖКБ

Симптомы N Эффективность лечения, %
через 7 дней через 14 дней
Боли в правом подреберье 20 70 85
Горечь во рту 13 30 45
Отрыжка 9 20,5 32
Тошнота 15 14,6 20,5

Как видно из табл. 1 через 7 дней лечения дюспаталином, боли в правом подреберье уменьшились у 14 из 20 пациентов с ЖКБ (70%), а через 14 дней полностью исчезли у 17 (85%) пациентов и значительно уменьшились по продолжительности и интенсивности у 3-х пациентов (15%) [7].

Аналогичные данные были получены и при применении дюспаталина у больных с постхолецистэктомическим синдромом [8]. Этот факт послужил основанием для его применения и при БП. Следует отметить, что спазмоли-тический эффект дюспаталина выше по сравнению с другими известными препаратами и, например, в 30 раз превышает таковой при применении пла-тифиллина. Препарат практически не всасывается в общий кровоток и по-этому не оказывает побочных эффектов, что позволяет применять его в тече-ние длительного времени (один месяц и более).

Применяют ингибиторы ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс. При расширении диеты назначают ферментные препараты — креон, панцитрат, мезим, фестал, панкреатин и другие.

Следует отметить, что пищеварение и в норме процесс достаточно напря-женный. У здоровых людей в фазу пищеварения (в течение 6 часов) выделя-ется около 300–600 тысяч МЕ липазы, что соответствует 87–171 таблетке ме-зима, 50–100 драже фестала или 30–60 капсулам креона 10000). Это предъяв-ляет серьезные требования к заместительной ферментной терапии при внеш-несекреторной недостаточности поджелудочной железы, которые можно сформулировать следующим образом:

  • действующее начало (панкреатин) должно достигать места приложения (двенадцатиперстной кишки) не подвергаясь разрушению в желудке и прояв-лять активность только в кишечнике;
  • эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.

В связи с этим идеальный ферментный препарат должен отвечать следующим требованиям:

  • иметь оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;
  • быть кислотоустойчивым в отношении желудочного сока;
  • равномерно и быстро перемешиваться с пищей;
  • одновременно с пищей поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку;
  • оказывать оптимальное действие в интервале рН 4–7;
  • быстро и полно высвобождать ферменты в двенадцатиперстной кишке;
  • не оказывать побочных эффектов.

Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемешива-ются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром 1–1,5 мм.

Таким образом, эффективность ферментного препарата определяется не столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его лекарственной формой.

При применении таблетированных форм ферментных препаратов только около 10% от введенной дозы достигает места действия в двенадцатиперстной кишке, остальные 90% препарата разрушаются в желудке. В связи с этим для получения максимального эффекта необходимо принимать дозу препарата в 10–20 раз больше, так как значительная часть фермента выступает в качестве балласта.

Если проанализировать в соответствии с изложенными требованиями весь спектр ферментных препаратов, применяемых на практике для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, то можно отметить, что только два из них — креон и панцитрат отвечают этим условиям. Однако по количеству частиц (минимикросфер, микротаблеток) в капсуле они существенно отличаются (рис. 7). Наибольшее число их содержится в капсуле креона 10000 и креона 25000. Важным является и тот факт, что минимикросферы заключены в капсулу, представляющую контей-нер, который быстро разрушается в кислой желудочной среде. Большое ко-личество микросфер легко перемешиваются в желудке и одновременно с пи-щей поступают в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, креон, благо-даря особой лекарственной форме, создает наиболее оптимальные условия для полостного пищеварения.

Рис. 7. Количество частиц в капсуле в различных ферментных препаратах

Препарат Содержание липазы Количество частиц в капсуле
Креон 8 000 130–150
Креон 10 000 10 000 285–303
Креон 25 000 25 000 488–501
Панцитрат 25 000 25 000 59–63

Сравнительная характеристика ферментных препаратов в зависимости от ле-карственной формы и содержания в них энзимов показана в табл. 2. Как видно из таблицы лекарственная форма креона представлена в наиболее оп-тимальном физиологическом соотношении ферментов, что делает его препа-ратом выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелу-дочной железы.

Таблица 2

Сравнительная характеристика ферментных препаратов

Препарат Компоненты
липаза амилаза протеаза прочие
Мезим (таблет-ки) 3,5 тыс еd ph eur 4,2 тыс еd ph eur 250 еd ph eur  
Панзинорм (драже) 6,0 еd fip 7,5 еd fip 450 еd fip хемотрипсин
1500 еd fip
холевая кислота
13,5 мг
 
Креон 10000 микросферы в желат. капсуле 10,0 тыс еd ph eur 8,0 тыс еd ph eur 600 еd ph eur  
Креон 25000 микросферы в желат. капсуле 25,0 тыс еd ph eur 18,0 тыс еd ph eur 1,0 тыс еd ph eur  
Панцитрат капсулы содержа-щие микротаблетки 10,0 тыс
25,0 тыс
ed ph eur
9,0 тыс
22,5 тыс
ed ph eur
500 ed ph eur
1250 ed ph eur
 
Фестал (драже) 6,0 тыс еd ph eur 4,5 тыс еd ph eur   экстракт бычьей желчи

Клинический опыт свидетельствует о том, что в зависимости от степени эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы и состава диеты эффек-тивная суточная доза креона 10000 при БП может колебаться от 4 до 15 кап-сул. При этом доза препарата должна определяться не по клиническим кри-териям, а основываться на данных объективных тестов.

Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия, при этом предпочтение следует от-давать тем, которые выделяются преимущественно с желчью, например, кла-ритромицин по 500 мг 2 раз/сут.

При наличии билиарного сладжа показана литолитическая терапия препара-тами урсодезоксихолевой (урсосан, урсофальк) или в сочетании с хенодез-оксихолевой кислотой. Дозу УДХК подбирают в зависимости от веса паци-ента (в среднем 10–15 мг/кг), курс лечения обычно не превышает 3-х меся-цев, однако при необходимости может быть и более длительным. При дисфункции сфинктера Одди применяют и другие препараты — гепабене по 1–2 капсулы 3 раз/сут в течение 2–4 недель, одестон по 200–400 мг (1–2 табл.) 3 раз/сут в течение 2–3 недель.

При наличии билиарной гипертензии, холедохолитиазе, стенозирующем па-пиллите в зависимости от показаний применяют балонную дилятацию или папиллосфинктеротомию с извлечением камней из общего желчного протока [9].

Литература

  1. Ильченко, А.А. , Вихрова Т.В. Современный взгляд на проблему билиарно-го сладжа / А.А. Ильченко, Т.В. Вихрова // Клин. мед. 2003. № 8. С. 17–22.
  2. Сhebli, J.M. , Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcristals in idio-pathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology / J.M. Сhebli, A.P. Ferrari Junior, M.R. Silva et al. // Arg. Gastroenterol. 2002. Apr—Jun. № 37 (2). Р. 93–101.
  3. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько. — М.: Триада-Х, 2002. — 223 с.
  4. Петухов, В.А. , Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность подже-лудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения / В.А. Петухов, П.Ю. Туркин // РМЖ. Т. 10. № 4. 2002. С. 167–171.
  5. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2002. — 416 с.
  6. Ильченко, А.А. , Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни / А.А. Ильченко, Л.О. Ши-баева, Н.Н. Ходарев и др. // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. № 2. С. 13–20.
  7. Ильченко, А.А. Селезнева Э.Я. Мебеверин в купировании болей при желч-нокаменной болезни / А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева // Эксперим. клин. га-строэнтерол. 2002. № 3. С. 57–58.
  8. Ильченко, А.А. , Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холе-цистэктомию / А.А. Ильченко, Е.В. Быстровская // Эксперим. клин. гастроэн-терол. 2002. № 4. С. 21–22.
  9. Панцырев, Ю.М. , Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопическая папиллодилятация при холедохолитиазе / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов и др. // Альманах эндоскопии. 2002. № 1. С. 22–31.

Подписи к рисункам

Рис. 1. Механизм формирования болей при панкреатите

Рис. 2. УЗИ желчного пузыря. Одиночный крупный камень с мощной аку-стической тенью позади

Рис. 3. УЗИ желчного пузыря. Билиарный сладж в виде взвеси множествен-ных микролитов без акустической тени

Рис. 4. УЗИ желчного пузыря. Билиарный сладж в виде слоев замазкообраз-ной желчи, выявляемый при перемене положения больного

Рис. 5. УЗИ общего желчного протока (эндоскопическая ультрасонография). В просвете холедоха выявлен одиночный конкремент диаметром 7,1 мм

Рис. 6. Частота выявления холедохолитиаза в зависимости от ширины общего желчного протока у больных с холецистолитиазом и ранее оперированных по поводу ЖКБ.

Рис. 7. Количество частиц в капсуле различных ферментных препаратов

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос