Лекарственная терапия функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих преимущественно с абдоминальными болями и метеоризмом

О.Н.Минушкин, г.А.Елизаветина, М.Д.Ардатская

При функциональных расстройствах кишечника в возникновении таких клинических симптомов как абдоминальная боль, метеоризм, запор, понос ведущую роль играют нарушения его двигательной активности. Рациональная терапия функциональных расстройств зависит от понимания физиологии и патофизиологии двигательной функции кишечника. В регуляции моторной функции кишечника выделяют два пути — нервный и гуморальный. Гуморальная регуляция моторики кишечника осуществляется через гипоталамо-гипофизарную ось, мозговое вещество надпочечников с высвобождением периферических гормонов ViP, холецистокинина — энкефалина — субстанции Р, К. Нервная регуляция предусматривает последовательное воздействие импульсов ЦНС — вегетативная нервная система, где предусматривается сбалансированное влияние симпатической и парасимпатической иннервации (рис1) с последующей передачей импульсов на интрамуральные сплетения в кишечнике. Гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов, что приводит к открытию натриевых каналов и поступлению ионов Na в клетку. Деполяризация клеточной мембраны сопровождается открытием кальциевых каналов, увеличением внутриклеточной концентрации ионов Са, которые и вызывают сокращение мышц. Симпатические импульсы приводят к выходу калия из клетки и кальция из кальциевого депо.Это приводит к закрытию кальциевых каналов и расслаблению мышцы. Конечный путь всех механизмов регуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта -блокада или активация селективных трансмембранных каналов транспорта ионов кальция, имеющихся в гладких мышцах желудочно-кишечного тракта.

Если в основе функциональных расстройств кишечника лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры кишечной стенки, рациональным является использование средств, снимающих этот спазм. Именно такая ситуация наблюдается при преобладании абдоминального болевого синдрома и метеоризма. Используемый в этих случаях спектр спазмолитических средств широк. Выделяют спазмолитики миотропного ряда: дротаверин, папаверин, мебеверин, альверин-цитрат, пинавериума бромид действующие непосредственно на клетки гладкой мускулатуры. Холинолитики, блокирующие мускариновые рецепторы во всем организме(атропин, гастроцепин) применяют кратковременно при сильных болях из-за высокой частоты вызываемых ими нежелательных эффектов.

Особой тропностью к мышечной ткани обладает дюспаталин (торговое название гидрохлорида мебеверина) компании Солвей Фарма. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя главными эффектами (рис 2). Во-первых мебеверин (Дюспаталин) блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия становится невозможным. Блокирование притока ионов натрия препятствует возникновению деполяризации мембраны мышечной клетки, нарушается вход в клетку ионов кальция, ответственного за сокращение мышцы. Во-вторых, блокируя наполнение клеточных депо ионами кальция, мебеверин препятствует тормозному влиянию норадреналина на α1-адренорецепторы, поэтому не происходит длительной релаксации или гипотонии мышц кишечника. Антихолинэргические эффекты у мебеверина отсутствуют. В мире имеется большой клинический опыт его применения. Препарат избирательно действует на кишечник и на билиарный тракт. P.R. Evans и соавторы (1996г.) доказали, что мебеверин вызывает расслабление спазмированных мышц кишечника и предотвращает развитие гипотонии, особенно у пациентов с СРК, сопровождающимся запорами. Препарат не оказывал действия на моторную функцию тонкой кишки у здоровых людей и заметно влиял на ее параметры у пациентов с СРК. В дополнение к антиспастическому имелись также доказательства «прокинетического» эффекта мебеверина, то есть препарат оказывал регуляторное (нормализующее) действие на моторную функцию кишки, различавшуюся у пациентов с преобладанием СРК-диареи и СРК-запора.

Пациенты и методы исследования

Авторы статьи имеют свой опыт применения дюспаталина (мебеверина) у 30 больных с СРК и дискинезиями желчевыводящих путей. Под наблюдением находилось 25 женщин и 5 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет, средний возраст составил 49,11±2,4 года. Применялся дюспаталин-ретард, содержащий в капсуле 200мг препарата, назначался в виде монотерапии по 1 капсуле 2 раза в день на протяжении 14 дней у 23 человек и 30 дней у 7 человек. Капсулы пролонгированного действия 200 мг содержат микросферы мебеверина, покрытые двумя слоями. Внешний слой кислотоустойчив, а внутренний состоит из препарата пролонгированного действия, который высвобождается на всем протяжении кишечного тракта. Такое строение позволяет мебеверину высвобождаться на всем протяжении ЖКТ, что очень важно в лечении симптомов СРК. Оценивалось влияние дюспаталина на клинические проявления СРК, протекающего преимущественно с болями в животе, метеоризмом, нарушениями стула. Оценивалось время пассажа по желудочно-кишечному тракту с помощью карболеновой пробы. Исследовалась моторно-эвакуаторная функция кишечника с помощью электромиографии. Исследовалась сократительная способность желчного пузыря при ультразвуковом исследовании. Изучалось содержание в кале метаболитов сахаролитической кишечной флоры — короткоцепочечные жирные кислоты С2 — С6.

Результаты исследования

Существенное улучшение состояния, выразившееся в исчезновении или уменьшении болей у 20 пациентов отмечалось к 7 дню, а к 14 дню боли были полностью купированы у 18 больных(60,0%) и значительно уменьшились по интенсивности и продолжительности у 8 человек (26,6%). Отсутствие положительной динамики в отношении болевого синдрома отмечалось только у 4 больных(13,3%). Вздутие живота к 7 дню лечения исчезло у 9 больных и к 14 дню — у 20 пациентов(91%)из 22-х больных, у которых исходно отмечался этот симптом. Через 2 недели констатирована явная тенденция к нормализации частоты и консистенции стула у 10 пациентов с диареей. Из 12 человек с запорами тенденция к затрудненному опорожнению кишечника сохранилась у 3-х больных. Тяжесть в правом подреберье и дискомфорт в эпигастрии, отмеченные у 16 больных исходно, исчезли у 14 человек(90%)(рис.3).

Исследование функционального состояния желчевыводящей системы с помощью ультразвукового метода показало отсутствие влияния дюспаталина на сохранную сократительную функцию желчного пузыря. Исследование функции желчевыводящей системы проведено на 19 пациентах. Исходно гипертонус сфинктера Одди наблюдался у 5 пациентов и гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря у 6 пациентов. Исходно зафиксированный гипертонус сфинктера Одди у 5 человек через 2 недели был купирован. У 4-х из 6 больных с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря 2 недели лечения показали существенную положительную динамику. Лечение этих 6-ти пациентов с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря было продолжено до 30 дней. Через месяц нормализация сократительной способности желчного пузыря была констатирована у 4-х больных и у 2-х имелась четкая положительная динамика (рис.4).

Методом электромиографии исходно зафиксирована гипермоторная дискинезия толстой кишки у 8 человек. После 2-х недель лечения моторика нормализовалась у половины больных, у 2-х больных проявилась тенденция к снижению повышенной моторной активности и еще у 2-х человек сохранились на прежнем уровне увеличенные показатели коэффициента ритмичности и электрической активности толстой кишки. У больных с диареей увеличилось время пассажа по желудочно-кишечному тракту. Время карболеновой пробы до лечения составляло 17,5 часов, после 2-х недель лечения — 28,0 часов. Дюспаталин хорошо переносился, побочные эффекты отсутствовали. Методом газожидкостного хроматографического анализа исследованы короткоцепочечные жирные кислоты(КЖК) в кале у 26 больных на фоне 2-х недельного лечения дюспаталином. Оценка суммарного количества кислот (С2-С6) показала повышенный уровень КЖК до лечения и тенденцию к его нормализации на фоне лечения. Оценка относительного количества КЖК свидетельствовала об исходно измененном уровне отдельных кислот, доля уксусной (С2) кислоты исходно была снижена, доля пропионовой (С3) и масляной (С4)- повышены. После лечения дюспаталином отмечена тенденция к формированию нормопрофиля (рис 5), что приводит к изменению анаэробного индекса, отражающего окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды. Следовательно, восстановление моторной функции кишечника ведет к улучшению среды обитания анаэробов, а это в свою очередь, способствует, по-видимому, восстановлению чувствительности рецепторного аппарата кишечника и увеличивает эффективность средств, регулирующих моторную активность кишечника.

Выводы

  1. Препарат Дюспаталин эффективно купирует симптомы, связанные с нарушением двигательной функции кишечника и желчных путей.
  2. Дюспаталин может активно применяться с целью воздействия на главные симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, на боли и спазм, метеоризм как нарушение тонуса кишечной стенки, на нарушения частоты и консистенции стула.
  3. При стойких нарушениях функционального состояния кишечника и желчевыводящих путей целесообразны более продолжительные курсы лечения дюспаталином и индивидуальный подбор дозы препарата.

Литература

  1. Русский медицинский журнал № 2, том3,2001г, с.70-73.
  2. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. Журнал № 4, 2001г., с.25-32.
  3. Evans P.R., BAK YT, Kellow J.E. Aliment Pharmakol Trec. - 1996, 10.
  4. Ноздрачев А.Д., Баженов Ю.И., Баранникова И.А., Батуев А.С. — Начала Физиологии- Спб, Лань.2001.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос