Мигрень у детей: новые методы превентивного леченияСтуденикин В. М., Пак Л. А. Лечение головной боли у детей — традиционный удел неврологов, хотя иногда с этой проблемой обращаются и к педиатрам. Следует отметить, что среди вариантов первичной головной боли приоритетной патологией является мигрень, которая рассматривается преимущественно в свете трех наиболее известных теорий болезни: сосудистой (васкулярной), нейрогенной и биохимической. Современное определение мигрени — это «расстройство, характеризующееся головной болью, чаще односторонней, протекающей в форме приступов». В основе мигрени лежит дисфункция центральной нервной системы, характер которой полностью не выяснен, хотя болезнь считается следствием, в первую очередь, сосудистых нарушений (изменения мозгового кровотока различной выраженности), а также нарушений метаболизма и концентрации отдельных нейро-трансмиттеров (серотонина и его метаболитов). Вообще этиология и патогенез мигрени мультифакториальны и чрезвычайно вариабельны, но в этой статье рассматривать их нецелесообразно, так как они широко представлены в многочисленных работах различных лет [1,2,3]. Российские данные статистики по распространенности мигрени среди детей ограничиваются результатами редких региональных популяционных исследований, но, по-видимому, они сопоставимы с приводимыми в мировой литературе. По мнению Chu M. L. и Shinnar S. (1992), головная боль по типу мигрени отмечается в 75% случаев у детей в возрасте до 7 лет [4]. Olesen J. и Bonica J. J. (1990) указывают, что начало мигрени более чем в четверти случаев (26%) приходится на возраст до 10 лет, а 29% — на период от 10 до 20 лет [5]. Barea L. M. с соавторами (1996) и Frankenberg S.V. с соавторами (1995) считают, что мигрень встречается у 3-5% детей и 10-12% подростков [6, 7]. По мнению Рачина А. П. (2002), распространенность мигрени среди детей составляет 3,2% [8]. Таким образом, можно заключить, что мигрень — нередкая патология среди детей, занимающая второе место по частоте встречаемости среди первичных цефалгий. Мигрень, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга, но тяжело переносится и существенно снижает качество жизни детей. Прежде всего, следует уточнить, каковы проявления мигрени в детском возрасте. Симптомы мигрени у детейКак известно, клинические проявления мигрени определяются ее типом. Наиболее распространенными вариантами болезни являются классическая и простая мигрень, имеющие ряд отличий в клинических проявлениях (симптомах). В частности, при установлении диагноза в настоящее время используются следующие критерии мигрени у детей (цитируется по Seshia S. S., 1994): Мигрень классическая (с аурой)
Мигрень простая (без ауры)
Другие разновидности мигрени (гемиплегическая, базилярная, так называемая «обезглавленная» — аура без головной боли, а также офтальмоплегическая, ретинальная) считаются не слишком типичными для детского возраста. Терапия мигрениВ настоящее время лечение мигрени рассматривается в структуре двух составляющих: в приступном периоде (остром), и в межприступном (превентивная терапия). Лечение в приступном периоде мигрениСовременный перечень лекарственных препаратов для лечения мигренозных приступов объединяет средства из фармакологических групп с различными механизмами действия (их не менее пяти). В первую группу можно условно включить препараты с неспецифическим действием — анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, реже — фенацетин, метамизол натрия и др. В состав второй группы входят лекарственные средства со специфическими механизмами действия: селективные агонисты 5-НТ1-рецепторов (суматриптан и другие триптаны — элетриптан, наротриптан, золмитриптан), а также неселективные агонисты 5-НТ1-рецеторов (эрготамин и его производные). Третью группу составляют комбинированные препараты: мигренол, каффетин, кофергот, саридон, солпадеин (содержат кофеин) и пр. Четвертая группа представлена бета-блокаторами (анаприлин), а пятая — блокаторами кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, немодипин и др.) [10, И]. Лечение мигрени в межприступном периодеМежприступная (превентивная) терапия мигрени показана детям в тех случаях, когда приходится прибегать к назначению анальгетиков более 2-3-х раз в неделю или приступы головной боли чрезвычайно выражены и отмечаются на протяжении нескольких дней. Для профилактики мигрени используется курсовое лечение фармакопрепаратами следующих классов: антагонисты серотонина (вазобрал), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флунаризин, флуоксетин), бета-блокаторы (пропранолол), антикон-вульсанты (фенобарбитал, препараты вальпроевой кислоты и др.). Реже применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) [10,11]. К немедикаментозному лечению мигрени традиционно относят диетотерапию (исключение из рациона питания продуктов, содержащих нитриты и глутаминат натрия, ограничение потребления ряда алиментарных облигатных аллергенов), систему биологической обратной связи, акупунктуру и некоторые другие виды физиотерапии. Выделяют также методы симптоматической терапии мигрени, к которым относится, например, метоклопрамид (церукал) для устранения тошноты и рвоты, могущий сопутствовать мигрени. С аналогичной целью иногда применяются нейролептики хлорпромазин и прохлорперазин. Указанные средства симптоматической терапии не имеют определяющего значения при описываемом виде первичных головных болей. Как видно из представленных выше данных, некоторые терапевтические средства, широко применяемые при лечении мигрени у взрослых, не могут использоваться в детском возрасте, что сопряжено с возрастными ограничениями или значительным числом побочных реакций, чреватых «антитерапевтическим эффектом». Поэтому актуальным остается поиск новых способов и подходов к терапии этой патологии у детей и подростков. Новые препараты в превентивной терапии мигрени у детейВ последние годы в клинической практике появились новые методы лечения мигрени, являющиеся весьма перспективными в детском возрасте. В этой связи мы рассмотрим опыт применения в режиме превентивного лечения двух препаратов: кортексина и топамакса (топирамата), которыми располагаем к настоящему времени. Кортексин — это нейропептидный препарат отечественного производства, представляющий собой вытяжку из головного мозга домашних животных (телят и/или поросят), активно используемый неврологами России на протяжении последних 5 лет [12,13]. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения кортексина в детской неврологии [14]. Под нашим наблюдением кортексин был использован в лечении 32 детей с мигренью (возраст 7-16 лет), среди которых преобладали пациенты с простой формой болезни (без ауры). Кортексин назначали парентерально (во внутримышечных инъекциях) — по 10 введений на курс (однократная доза вводимого препарата соответствовала 10 мг или 1 мл стандартного раствора). Нами использовались следующие критерии эффективности терапии кортексином:
Отмечено статистически значимое (р=0,05) уменьшение частоты приступов мигрени в целом по группе с 7,2 до 4,5. У мальчиков (19 пациентов) клинический эффект терапии кортексином был выражен в большей степени, чем у девочек (13 детей). Кроме того, зафиксировано снижение интенсивности головной боли с 7,3+/-0,3 балла до 5,3+/- 0,2 балла по визуально-аналоговой шкале. На фоне применения кортексина у пациентов также отмечено улучшение базовых параметров когнитивных функций (память, внимание, ассоциированное мышление). Фармакологическое действие кортексина некоторые авторы склонны объяснять активацией серотонинергической системы, сопровождающейся антистрессовым и умеренным антидепрессивным эффектами. Хоршев С. К. с соавторами (2002) рассматривают кортексин как корректор нейроиммунной составляющей патологического процесса в центральной нервной системе [15]. Позитивный эффект нейро-пептидного препарата биологического происхождения кортексин был также очевиден при лечении другой разновидности первичной цефалгии — головной боли напряжения, причем при этой форме патологии он был даже более выраженным. Немаловажно, что кортексин не имеет побочных эффектов. Проведение повторного курса лечения кортексином (в аналогичном режиме) через 3-4 месяца способствует закреплению достигнутого положительного эффекта в превентивной терапии мигрени у детей. Топамакс (топирамат) — новый антиэпилептический препарат из класса сульфаматзамещенных моносахаридов, он обладает целым комплексом механизмов действия. В литературе имеются указания на использование топирамата в качестве антимигренозного средства (Silberstein S. D. et al, 2004), но до последнего времени приводимые данные ограничивались опытом назначения топамакса совершеннолетним пациентам [17]. В нашей клинике (ГУ НЦЗД РАМН) топамакс (топирамат) был назначен 20 пациентам с мигренью (возраст 7-16 лет). В 18 случаях у детей наблюдалась простая мигрень (без ауры) — 90%. Дозирование осуществлялось из расчета 50 мг/сутки, а калибрование — в соответствии с рекомендациями производителей топамакса (начиная с 25 мг/сутки — однократно, в вечернее время; впоследствии осуществлялось увеличение дозы на 12,5 мг — 1 раз в 7 дней). Продолжительность приема препарата составляла 180 дней. Критериями оценки эффективности препарата Топамакс являлись:
Анализ результатов превентивного (профилактического) лечения мигрени показал, что положительная динамика изучаемых показателей была отмечена у всех пациентов уже после первого месяца приема указанного препарата, что выражалось в снижении частоты и интенсивности цефалгического синдрома, а также уменьшении числа дней, когда требовался прием анальгетиков. Впоследствии (по завершении терапии топамаксом) достигался максимальный положительный эффект, который сохранялся на протяжении длительного времени (не менее 6 месяцев). Кроме того, отмеченное уменьшение количества дней приема анальгетиков для купирования мигрени снижало риск возникновения так называемой «абузусной» (лекарственной) головной боли. Хотя Silberstein S. D. с соавторами (2004) указывают на возможность появления побочных реакций в виде тошноты, парестезии, повышенной утомляемости и анорексии при лечении мигрени топираматом у взрослых (в суточной дозе 100-200 мг), нами подобных эффектов в исследовании не зарегистрировано. По-видимому, именно тщательное титрование препарата с наращиванием дозы по 12,5 мг один раз в неделю позволяет избежать возникновения описываемых побочных эффектов топирамата. Превентивное лечение различных форм мигрени у наблюдаемых детей препаратом топамакс в описываемой дозе (50 мг/сутки, двукратно в течение дня, на протяжении б месяцев) сопровождалось уменьшением частоты и интенсивности у всех 20 пациентов и способствовало улучшению качества жизни детей, что позволяет в полной мере подтвердить концепцию о целесообразности применения данного антиэпилептического средства в указанной клинической ситуации. Это тем более важно, поскольку лечение мигрени другими антиконвульсантами, назначаемыми ранее с аналогичной целью — фенобарбиталом и вальпроатами, — сопровождается большим числом побочных реакций со стороны различных органов и систем организма. Общеизвестно, что фенобарбитал и препараты на его основе оказывают выраженный отрицательный эффект на когнитивные функции детей, в то время как подобное влияние практически полностью исключается при использовании топирамата. Более того, имеются данные утверждать, что топамакс обладает когнитивно-модулирующим действием, хотя это обстоятельство нуждается в дальнейшем подтверждении. ЗаключениеТаким образом, методические подходы к превентивному лечению мигрени в детском возрасте постоянно обновляются, а арсенал эффективных средств для указанной терапевтической стратегии значительно расширяется, о чем, в частности, свидетельствуют положительные результаты применения кортексина и топамакса при указанном виде церебральной патологии. Литература
Источник | Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! |