Нейронтин в лечении радикулопатииДанилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Эффективность нейронтина при лечении хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализацииИзучению хронических болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации (low back pain) традиционно уделяется огромное внимание. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность болей в нижней части спины достигает 40-80% [1,7], а ежегодная заболеваемость — 5%. В возрасте от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [3]. При этом известно, что у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую [2]. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, и на нее приходится около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине. Одной из причин хронического болевого синдрома в пояснично-крестцовой области является компрессионная радикулопатия. Принятый в настоящее время патофизиологический подход к анализу болевых синдромов с точки зрения их ноцицептивной или нейропатической природы позволяет рассматривать радикулопатию как смешанный болевой синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. В таком случае в терапии этих больных вполне оправданным может быть применение препаратов, специально используемых для лечения нейропатического вида болей, а также комбинация их с НПВС [5]. В фармакотерапии нейропатической боли наиболее часто используют антиконвульсанты, антидепрессанты и опиоидные анальгетики. Одним из наиболее признанных и апробированных в мире препаратов для лечения нейропатической боли является нейронтин (габапентин) [5, 8, 9]. Механизм его действия связан с влиянием на центральные механизмы боли – уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-эргических влияний и редукции эффектов глютамата, главного нейротрансмиттера боли [9]. Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности препарата нейронтин у пациентов хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. Материал исследования составили 18 человек (10 мужчин и 8 женщин, средний возраст 36,4 лет). Критериями отбора были: хронический болевой синдром на фоне односторонней радикулопатии пояснично-крестцовой локализации и отказ от приема всех препаратов за 2 недели до начала лечения. У 13 пациентов была выявлена радикулопатия S1 корешка, у 5 – L5. У всех отмечались те или иные виды чувствительных расстройств (гипестезии – у 10 человек, парестезии – у 5, гиперестезии – у 3). Методы исследования: клинико-неврологический осмотр, психометрическое тестирование, которое включало в себя субъективную оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 100мм), комплексный болевой опросник (КБО), анкета Спилбергера для оценки личностной и реактивной тревоги, анкета Бека для выявления уровня депрессии. Также нами была использована новая шкала клинической оценки типичности нейропатической боли – шкала DN4 [6]. Данный опросник состоит из десяти пунктов, касающихся характерных клинических характеристик нейропатической боли. В результате анкетирования и неврологического анализа определяется суммарный балл (от 0 до 10). Чем выше балл, тем достовернее диагноз нейропатической боли. Для оценки боли как нейропатической необходимо получить не менее 4 баллов. Для подтверждения диагноза радикулопатии использовались электронейромиографические методы исследования: F-волна и Н-рефлекс. Нейронтин назначали в дозе 1800 мг в сутки (по 600 мг 3 раза в день) в течение 3 месяцев с предварительным титрованием: в первые сутки – 300мг/сут; во 2-е – 600, на 3-и – 900, на 4-6-е – 1200, на 7-10-е – 1500 и с 11-ч – 1800 мг/сут. Черерез 3 месяца проводилось повторное обследование. Результаты. Переносимость препарата у большинства пациентов была удовлетворительной, лишь трех человек в течение первых двух недель приема беспокоили легкая сонливость и небольшое головокружение. В конце курса лечения 6 человека оценили эффект от приема, как хороший, 8 – удовлетворительный, 4 – неудовлетворительный (без эффекта). Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале достоверно уменьшилась с 69±16 мм до 29±12 мм. Прием нейронтина способствовал снижению интенсивности боли, влиянию боли на жизнь и отрицательному эмоциональному влиянию по данным КБО (см. таблицу). Таблица. Динамика боли и качества жизни до и после лечения по данным КБО.
* — статистически достоверная разница между показателями у пациентов до и после лечения, р<0,05. Через 3 месяца после начала лечения достоверно снизились уровень депрессии (с 14,2±2.9 до 7,6±1.9), а также реактивной (с 38,4±3,6 до 31,2±2,7) и личностной (с 36,6±2,8 до 29,5±2,6) тревоги. По данным шкалы DN4 произошло снижение общего балла с 5,6±0,8 до 3,2±1,2. По нейрофизиологическим показателям достоверных результатов до и после лечения нейронтином получено не было. ОбсуждениеПредставления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились [2,3]. Сегодня очевидным является тот факт, что выраженность болевого синдрома не всегда коррелирует с размерами грыжи диска и степенью компрессии нервного корешка [3]. Клиницисты хорошо знакомы с ситуацией, когда у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживаются негрубые изменения, и, наоборот, у пациента с умеренным болевым синдромом может быть обнаружена грыжа диска больших размеров. В настоящее время рассматриваются несколько механизмов формирования боли при компрессионной радикулопатии [4]. Помимо непосредственной механической компрессии корешка, источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. Относительно новой является гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов [8]. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении числа этих ингибиторных нейронов создается ситуация, когда периферические ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже в отсутствие болевых стимулов. Еще одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация – повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома [2,3]. Все эти механизмы позволяют отчасти объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине. Таким образом, в формировании хронической боли при радикулопатии принимают участие как ноцицептивные (активация ноцицепторов, воспаление), так и нейропатические механизмы (повреждение корешка, центральная сенситизация, дизингибиция). Структурные повреждения скорее всего играют роль тригерра, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психо-социальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника. Проведенное исследование показало в целом эффективность нейронтина в лечении хронической боли в спине. Однако, клинический эффект был отмечен в разной степени у разных больных. Поскольку проводилась монотерапия только нейронтином, можно предположить, что наибольший обезболивающий эффект наблюдался у больных с ведущими нейропатическими механизмами боли, на которые действует препарат. Менее выраженное улучшение и отсутствие лечебного эффекта у части больных вероятно можно связать с доминирующими у этих пациентов ноцицептивными и/или психогенными механизмами. Клинически очень трудно оценить точное соотношение ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов при хроническом радикулопатическом болевом синдроме [4]. К сожалению, существующие дополнительные методы диагностики также не всегда позволяют конкретизировать участие и роль того или иного механизма в патогенезе боли. Тем не менее, такой анализ очень важен прежде всего с точки зрения подбора адекватной терапии. Традиционно фармакотерапия хронической боли в спине в большинстве случаев сводится к применению нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако, эффективность этих препаратов не во всех случаях является удовлетворительной. С нашей точки зрения фармакотерапия таких больных должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они имеют место у больных с изучаемой формой хронической боли. При наличии нейропатического компонента боли следует рекомендовать нейронтин, при доминировании ноцицептивного компонента боли – вероятно лучше применять безопасные селективные НПВС. Назначение же психотропных средств (антидепрессантов) направлено на коррекцию как нейропатических, так и психогенно обусловленных изменений. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности нейронтина при лечении хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. Учитывая хорошую переносимость препарата, пригодность для перорального приема в амбулаторных условиях, можно рекомендовать его для использования как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (НПВС и антидепрессантами). Список литературы:
Источник http://adanilov.ru Смотрите также | Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! Как избавиться от боли без лекарств?Учёные работают над проектом «самого дорогого плацебо» для лечения хронической боли. ![]() |