Обезболивание в постреанимационном периоде у кардиохирургических больных

А.А. Еременко, М.И. Аветисян, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Несмотря на появление большого числа анальгетических препаратов и схем послеоперационного обезболивания, данная проблема остается одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных в хирургии [1-4].

Следует признать, что в первые часы послеоперационного периода, когда пациенты находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), обезболиванию уделяется более пристальное внимание, чем после перевода в хирургические отделения. G. McHugh и соавт. (2001 г.) отмечают, что 17% больных предъявляют жалобы на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных отмечают еще более выраженный болевой синдром на 2-4-й день после операции [22]. В целом, по данным различных авторов, в настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30-87% оперированных больных.

Результатами недостаточного послеоперационного обезболивания могут быть тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия и инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения, гиповентиляция легких и пневмония, инфекционные осложнения, плохое заживление раны, бессонница и деморализация, формирование хронических болевых синдромов [1, 5-8]. Это влечет за собой экономические и медицинские последствия: увеличение срока госпитализации больных, повторные поступления больных в стационар и неудовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания [9].

Цель работы заключается в оценке качества обезболивания с использованием различных анальгетических схем после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения.

Материал и методы

Обследованы 90 больных после различных кардиохирургических операций. У 42 пациентов (средний возраст — 52±1,55 года) выполнены коррекции клапанных пороков сердца, у 47 больных (средний возраст — 55±1,46 года) — операции реваскуляризации миокарда. Все оперативные вмешательства проведены в условиях искусственного кровообращения посредством стернотомии. В зависимости от применяемой схемы обезболивания пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек в каждой. Всем больным в 1-е сутки до удаления дренажей из области средостения, перикарда и плевральных полостей обезболивание проводили с использованием сильных опиоидных анальгетиков в сочетании с внутривенным введением парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У всех больных отмечено неосложненное течение послеоперационного периода, и все они были переведены в хирургические отделения на 2-е сутки после операции. Начиная со 2-х суток пациентам 1-й группы назначали лорноксикам (Ксефокам) в дозе 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно, 2-й группы — Залдиар в дозе 4 таблетки в сутки и 3-й группы — комбинацию указанных доз Залдиара и Ксефокама. Все пациенты в качестве профилактической терапии получали блокаторы Н2-рецепторов.

Таблетированный препарат Залдиар содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Препарат обладает тремя механизмами действия. Первый — «опиоидный» механизм трамадола, так как он слабый агонист m-рецепторов, а его метаболиты — О-десметил-трамадол (M1) — также проявляют анальгетическую активность. Второй — неопиоидный — моноаминергический; умеренный, непрямой агонист a2-рецепторов. Считают, что парацетамол является неселективным ингибитором ЦОГ-3 (иэофермента ЦОГ-1), действующим преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС). Парацетамол ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е2 и тормозит синтез оксида азота в макрофагах. В терапевтических дозах ингибирующее действие парацетамола в периферических тканях незначительно, поэтому парацетамол имеет минимальный противовоспалительный эффект. Таким образом, оба компонента Залдиара оказывают тормозящее действие на разные звенья проведения болевой импульсации в структурах ЦНС, обеспечивая усиление анальгетического эффекта.

Лорноксикам, по данным литературы, обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, что доказано на различных моделях воспаления, а анальгетический эффект — на моделях боли [10]. Как и другие НПВП, лорноксикам ингибирует ЦОГ-активность, но не влияет на активность 5-липооксигеназы, т.е. не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот момент очень важен, так как липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинальную хорду. В исследованиях, проведенных in vitro, лорноксикам в равной степени подавляет активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Вместе с тем противовоспалительный эффект прапарата выражен в большей степени, чем обезболивающий.

Для оценки степени аналгезии использовали 5-балльную вербальную шкалу степени боли:

    0 — отсутствие боли;

    1 — отсутствие боли в покое, слабая боль при движении, кашле и глубоком вдохе,

    2 — слабая боль в покое; умеренная боль при движении, кашле и глубоком вдохе,

    3 — умеренная боль в покое, сильная боль при движении, кашле и глубоком вдохе;

    4 — сильная боль в покое и при движении.

Инспираторную емкость легких измеряли с помощью метода побудительной спирометрии. Использовали спирометры Coach 2 фирмы «Intersurgical» (Великобритания).

Статистическую обработку проводили с помощью программы «Bio-stat» c использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Вилкоксона-Уитни.

Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).

Рис. 2. Динамика максимальной инспираторной емкости легких. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 4-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).

Результаты

Результаты исследования представлены на рис. 1. Со 2-х по 7-е сутки послеоперационного периода наименьшую выраженность болевого синдрома наблюдали в 3-й группе. Средний показатель степени боли при сочетании обоих препаратов уже на 2-е сутки составил 1,6 баллов (между умеренной и слабой болью при движении и кашле). Дополнительных назначений сильных опиодных анальгетиков у больных, получавших комбинацию Залдиара и лорноксикама, не было.

При использовании лорноксикама на 2-е сутки средний балл по вербальной шкале достигал 2,6 (т.е. распределялся между умеренной и сильной болью при кашле и глубоком вдохе при слабой или умеренной боли в покое). У 51% пациентов 1-й группы этот показатель достигал 3 баллов. Все они получали дополнительные инъекции тримеперидина. Среднесуточная доза тримеперидина на 1 пациента на 2-е сутки составила 30 мг, а на 3-и сутки — 20 мг. В последующем дополнительного назначения опиоидов во 2-й группе не отмечено. К 7-м суткам среднее значение степени боли постепенно снизилось до 1,5 баллов.

Анальгетический эффект Залдиара превышал таковой у лорноксикама на протяжении всего времени исследования. Только у 2 пациентов 2-й группы на 2-е сутки послеоперационного периода были выполнены однократные инъекции тримеперидина по требованию. К 7-м суткам среднее значение степени боли в этой группе постепенно снизилось до 1 балла.

Что касается результатов побудительной спирометрии, то соответственно в тех группах пациентов, в которых обезболивание было более эффективным, отмечены более высокие показатели инспираторной емкости (рис. 2). При использовании комбинации Залдиара и лорноксикама объем вдоха был наибольшим, что, по нашему мнению, являлось результатом более адекватной аналгезии. Необходимо также отметить, что начиная с 4-х суток послеоперационного периода значимых различий между 2 и 3-й группами не наблюдали.

Нежелательные эффекты, наблюдаемые у обследованных больных, представлены в табл. 1. В группах, получавших Залдиар (2 и 3-я группы), достоверно чаще наблюдали сонливость (у 17,4 и 14,3% пациентов соответственно против 8,6% в 1-й группе). По частоте тошноты и рвоты различий между группами не получено. Случаев отмены препаратов в связи с указанными нежелательными явлениями не было.

Таблица 1. Нежелательные эффекты анал у обследованных больных гетической терапии, наблюдаемые у обследованных больных

Побочные эффекты Группа 3 Группа 2 Группа 1
абс. % абс. % абс. %
Тошнота 4 11,4 5 14,3 4 11,4
Сонливость 5 14,3 6 17,4 3* 8,6

Примечание: * — статистически достоверные различия между 1 и 2-й, 1 и 3-й группами.

Следует отметить, что у 3 больных из группы, получавших лорноксикам, и у 1 пациента, из группы получавших Залдиар, наблюдали выраженную гиповентиляцию нижних отделов легких со снижением артериальной оксигенации и развитием трахеобронхита. Это потребовало применения интенсивных мер: ингаляция бронхомуколитиков, проведение сеансов неинвазивной масочной вентиляции с положительным давлением. Во всех случаях указанные осложнения были успешно вылечены.

У 1 пациента на 4-е сутки после отмены лорноксикама (11-е послеоперационные сутки) возникло кровотечение из эрозий слизистой желудка, потребовавшее проведения консервативной терапии с благоприятным исходом.

Обсуждение

Таким образом, выполненная работа показала, что пациенты, перенесшие кардиохирургические операции, нуждаются в адекватном обезболивании в течение не менее чем 7 сут после оперативного вмешательства. Проведенные исследования сравнительной эффективности трех схем аналгезии после 2 сут после операции показали высокую эффективность мультимодального подхода с использованием комбинации Залдиара и лорноксикама.

Залдиар относят к анальгетикам 2-й ступени анальгетической лестницы ВОЗ и ВФОА. Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации трамадола и парацетамола в послеоперационном периоде в амбулаторной хирургии, а также у больных, перенесших ортопедические, гинекологические и стоматологические вмешательства, подтверждены в крупных рандомизированных исследованиях [11-13]. Залдиар применяют для обезболивания после операций малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия и др.) [7, 14-16] и больших оперативных вмешательств [17]. П. А. Кириенко, Б. Р. Гельфанд и соавт. (2005 г.) продемонстрировали существенное улучшение самочувствия больных на основе оценки качества обезболивания пациентами Залдиара. Доля больных, оценивающих эффективность обезболивания как хорошую, возросла с 21,7% на 2-е сутки после операции до 78,3% к 3-м суткам приема препарата. К этому времени 9% пациентов оценивали качестве обезболивания как очень хорошее. Авторы отметили сокращение расхода сильных опиоидных анальгетиков у пациентов, принимавших Залдиар. Для усиления анальгетического действия и достижения опиоидсберегающего эффекта (сокращения количества вводимых сильных опиоидов) препарат сочетают с НПВП. Исследования, проведенные у кардиохирургических больных [18], продемонстрировали, что в первые часы послеоперационного периода выраженность болевого синдрома снижается в среднем на 27% через 1 ч после приема 1 таблетки и на 32% — 2 таблеток Залдиара.

Залдиар (краткая инструкция).
Регистрационный номер П № 015588/01 Фармакотерапевтическая группа. Анальгезирующее опиоидное + анальгезирующее ненаркотическое средство. Фармакологические свойства. Залдиар является комбинированным анальгетиком, содержащим трамадол и парацетамол. Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, трамадол обеспечивает пролонгированный эффект. Показания к применению. Болевой синдром (средней и сильной интенсивности различной этиологии). Обезболивание при проведении диагностических или терапевтических мероприятий. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата; интоксикация алкоголем, препаратами, угнетающими ЦНС; применение ингибиторов МАО; тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность; эпилепсия, не контролируемая лечением; синдром «отмены» наркотиков; возраст до 14 лет. Способ применения и дозы. Доза и продолжительность лечения подбираются в зависимости от выраженности боли. Для лиц старше 14 лет начальная разовая доза 1-2 табл., интервал между приемами препарата — не менее 6 часов. Таблетки нельзя разламывать или жевать. Максимальная суточная доза — 8 табл. Побочные эффекты. Потливость, головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, сонливость, нарушение координации движений, крапивница, зуд, тошнота, рвота, запор. Форма выпуска. По 10 или 20 таблеток, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит трамадола гидрохлорида 37,5 мг и парацетамола 325 мг. Полную информацию о препарате можно найти в зарегистрированной Инструкции по медицинскому применению.

После внутримышечного введения 8 мг лорноксикама, которое осуществляли за 1 ч до экстубации трахеи, выраженность болевого синдрома снижалась на 21%. На фоне используемой комбинированной схемы к концу 1-х суток послеоперационного периода средний показатель выраженности болевого синдрома снижается с 3 до 2 баллов (4 таблетки Залдиара в сутки) и до 1,45 (8 таблеток Залдиара в сутки), что позволило сократить количество вводимых сильных опиоидов.

Имеется целый ряд публикаций о высокой анальгетической эффективности лорноксикама при различных хирургических операциях. В ходе сравнительного исследования 96 больных, перенесших поясничную дискэктомию, в течение 24 ч оценивали эффективность контролируемой пациентами аналгезии лорноксикамом и морфином [19]. Оба препарата показали сравнимую эффективность болеутоляющего действия, но частота побочных эффектов была меньше в группе лорноксикама (22 против 38%). В исследовании, включавшем 78 пациенток с умеренными и сильными болями после гинекологических операций, в течение 24 ч сравнивали эффективность внутривенного введения 4 и 8 мг лорноксикама, 50 мг трамадола и плацебо [20]. Обезболивание лорноксикамом проявлялось более длительным действием по сравнению с плацебо [21]. Это свидетельствует о том, что при обезболивании лорноксикамом в послеоперационном периоде в 42—48% случаев возникает необходимость в дополнительном введении опиоидного анальгетика. Полученные нами данные не подтверждают столь высокой анальгетической эффективности препарата у кардиохирургических больных, что, по-видимому, связано с особенностями данного контингента пациентов. Вместе с тем при мультимодальном подходе весомый вклад препарата в снижение интенсивности болевого синдрома не вызывает сомнения.

Кроме того, противовоспалительные свойства лорноксикама имеют важное значение, поскольку у кардиохирургических больных НПВП обычно включают в лечебную схему в целях профилактики послеоперационного выпота в полости перикардии и плевральные полости.

Частота полученных нежелательных эффектов препаратов не превышает описанную в других исследованиях. Следует обратить внимание, что 14-18% больных, получающих Залдиар, могут предъявлять жалобы на сонливость, однако это не препятствует активизации пациентов. Следует отметить, что адекватное обезболивание у кардиохирургических больных сопровождается улучшением экскурсии грудной клетки и увеличением объема дыхания. Это подтверждается данными динамики максимальной инспираторной емкости. Осложнения, связанные с гиповентиляцией нижних отделов легких, наблюдали в группах с более низким показателем максимального объема вдоха.

Заключение

Проведенные исследования продемонстрировали важность адекватного обезболивания после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения. Восстановление дыхательной функции и успешная активизация больных в значительной степени зависит от эффективности послеоперационного обезболивания.

У кардиохирургических больных длительность активной анальгетической терапии составляет не менее 7 сут Полученные данные продемонстрировали высокую эффективность мультимодальной схемы на основе Залдиара и лорноксикама, назначаемой со 2-х послеоперационных суток, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.

Литература

  1. Лебедева Р. Н., Никода  В. В. Фармакотерапия острой боли. М, 1998.
  2. Осипова Н. А. Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов. РМЖ. 2003; 1 (4).
  3. Гельфанд Бр. (ред). Анестезиология и интенсивная терапия. М, 2005; 320-33.
  4. Машшфорд М. Л., Кохен М. Л., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия. М, 2004.
  5. Carr D. B., Goudas L. C. Acute pain. Lancet, 1999; 353:2051-8.
  6. Breivik H. Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome? Eur J Anestaesiol, 1998; 15: 748-51.
  7. Perrot S. Clinical experience in patients with acute pain. Abs.4th Congress EFIC 2004, Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology, 1995; 319-24.
  8. Twersky R., Fishman D., Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg, 1997; 84:319-24.
  9. Apelbaum J., Chen C., Mehta S., Gan T. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggests Postoperative pain Continues to Be Undermanaged. Anesth Analg, 2003; 97:534-40.
  10. Kullich W., Klein G. Influence of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam iv on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and SS-endorfin. Aktuel Rheumatol, 1992; 17: 128-32.
  11. Medve R. A., Wang J., Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain Anesth UrProg, 2001; 48 (3): 79-81.
  12. Edwards J. E. et al Combination analgesic efficacy: Individual patient data meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Sympt Management, 2002; 23: 121-30.
  13. McQuay H., Edwards  J. E. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. Eur J Anaesthesiol, 2003; 20 (Suppl. 28): 19-22.
  14. Ананьева Л. П. Рациональная терапия боли — комбинация анальгетиков. РМЖ. 2004; 12 (5).
  15. Никода В. В., Макарова В. В., Николаев А. Л. и др. Клинические аспекты применения анальгетика на основе трамадола и парацетамола в терапии и послеоперационной боли. Consilium Medicum. 2004; 06 (6).
  16. Кириенко П. А., Гельфанд Б. Р., Викторов А. А. и др. Опыт применения Залдиара для послеоперационного обезболивания. Consilium Medicum. 2005; 2:25-8.
  17. Бунятян А. А., Никода В. В. Залдиар в терапии послеоперационной боли. Consilium Medicum (зкстравыпуск), 16-8.
  18. Еременко А. А., Аветисян. Комбинированное обезболивание в ранние сроки после кардиохирургических операций. Анестезиол и реаниматол. 2006; 6:47-50.
  19. Asanuma M., Nishibayashi-Asanuma S., Miyazaki I. et al. Neuroprotective effects of non-steroidal antiinflammatory drugs by direct scavenging of nitric oxide radicals. J Neurochem, 2001; 76:1895-904.
  20. Ilias W., Jansen M. Pain control after hysterectomy: an abserver-blind, randomised trial of lornoxi-cam versus tramadol. Br J Clin Pract, 1996; 50: 197-202.
  21. Stichtenoth D. O., Wagner B., Frolich J. C. Effect of selective inhibition of the inducible cyclooxygenase on renin release in healthy volunteers.J Investig Med, 1998; 46:290-6.
  22. McHugh G. et al. The management of pain following day-case surgery. Blackwell Synergy. Anasthesia, 2001;57 (isue 3): 270-5.

Источник: Consilium medicum, Том 9, № 1

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос