Локальная терапия остеоартроза

В.В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор, А.А. Годзенко, кандидат медицинских наук, Ю. Л. Корсакова, кандидат медицинских наук, РМАПО, Москва

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к одним из самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Наиболее широко они используются при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, микрокристаллических артропатий, диффузных заболеваний соединительной ткани, болезней внесуставных мягких тканей, а также большой группы заболеваний, сопровождающихся болями в нижней части спины, некоторых заболеваний костей. Их широко применяют в кардиологии для профилактики развития тромбозов, воспалительных кардиопатий и для замедления темпов прогрессирования атеросклероза, при посттравматических и послеоперационных болевых синдромах, сопровождающихся воспалением и отеком, при тяжелых приступах мигрени, болезненных menses, почечной и желчной колике, в онкологии для профилактики колоноректального рака и возможного метастазирования злокачественных опухолей.

Основным дегенеративным заболеванием суставов является остеоартроз, который представляет серьезную социально-экономическую проблему и является одной из основных причин стойкой потери трудоспособности. Это заболевание занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней. Оно встречается в популяции у каждого третьего человека в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% людей старше 65 лет, существенно чаще выявляется у женщин и имеет у них более серьезный прогноз. Соотношение мужчин и женщин в целом составляет 1:3, а при остеоартрозе тазобедренных суставов 1:7. Остеоартроз поражает в первую очередь «нагрузочные» суставы (коленные и тазобедренные), чем значительно ухудшает качество жизни больных.

Наиболее значимыми клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах и ограничение в них активных и пассивных движений. Для остеоартроза характерны постепенное начало заболевания, усиление боли в суставах при нагрузке («механический характер боли»), дефигурация суставов за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки, кратковременная утренняя скованность, которая обычно не превышает 30 мин, крепитация или периартикулярный хруст при движениях в пораженных суставах, нестабильность суставных поверхностей с формированием подвывихов, например по типу варусной или вальгусной деформации коленных суставов.

Характерным признаком являются и костные разрастания в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара). При остеоартрозе чаще всего встречается поражение коленных, тазобедренных суставов, межфаланговых суставов кистей и 1-го пястнофалангового сустава. Для диагностики этого заболевания большое значение имеют рентгенологические маркеры. К ним относятся: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз, кистовидные просветления костной ткани, подвывихи, деструкция суставных поверхностей дистальных или проксимальных межфаланговых суставов кистей.

Терапия остеоартроза должна быть комплексной и предусматривать устранение внешних факторов, способствующих его развитию, уменьшение или полное купирование болей в суставах и восстановление их функции, воздействие на проявления реактивного артрита, профилактику дальнейшего его прогрессирования путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще.

Медикаментозная терапия представлена двумя основными классами лекарственных препаратов: 1 — симптоматическими препаратами немедленного действия; 2 — препаратами, структурно модифицирующими хрящ. Если 1-я группа препаратов направлена на подавление субъективных проявлений заболевания (боли, утренняя скованность или ограничение подвижности суставов), то 2-я — на замедление темпов его прогрессирования. К быстродействующим симптоматическим препаратам относятся НПВП, простые (неопиоидные) анальгетики и кортикостероиды для внутрисуставного введения, а к структурно модифицирующим — хондропротекторы.

НПВП при остеоартрозе являются основными средствами для проведения симптом-модифицирующей терапии. Их назначение оправдано тем обстоятельством, что хотя остеоартроз и относится к дегенеративным заболеваниям суставов, персистенция воспалительного процесса в тканях сустава наблюдается во всех случаях и локализуется в синовиальной оболочке (синовит), гиалиновом хряще (хондрит) и субхондральной кости (остеит). Персистенция воспалительного процесса в конечном итоге не только усугубляет субъективную и объективную симптоматику остеоартроза, но и способствует прогрессированию структурных изменений при данном заболевании. С этих позиций следует рассматривать позитивное влияние НПВП на течение остеоартроза.

НПВП, которые обладают отчетливым противовоспалительным и анальгетическим действием, позволяют существенно снизить интенсивность и продолжительность болей в суставах, способствовать разрешению экссудативных явлений и восстановлению объема движений, т.е. воздействовать на наиболее значимые субъективные и объективные симптомы остеоартроза.

Разнообразная направленность биологического действия НПВП объясняет не только их противовоспалительное действие, но и большой спектр возможных нежелательных явлений, которые возникают на фоне их приема. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные нарушения, проявляющиеся желудочной и/или кишечной диспепсией, развитием эрозивного гастрита и дуоденита, образованием язв желудка и 12-перстной кишки, желудочными кровотечениями. Нередко встречается энтеропатия, коллагеновый колит или рецидивирующий синдром раздраженной кишки, язвы, прободения, стриктуры тонкого и толстого кишечника и кишечные кровотечения. Кроме того, НПВП обладают нефро- и гепатотоксичностью, способствуют задержке жидкости и развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, обладают дистрофогенным действием на миокард, воздействуют на метаболизм клеток мозга. Возможны гематологические нарушения вплоть до тяжелых цитопений, торможение агрегации тромбоцитов, аллергические реакции с развитием различных кожных стигматов и бронхообструктивный синдром («аспириновая» астма), что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов.

Класс НПВП включает большое количество препаратов, которые характеризуются общими и отличительными чертами. Они различаются по выраженности анальгетической и противовоспалительной активности, спектру нежелательных явлений, путям введения препарата в организм, областью применения и категорией ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) — основного механизма действия этих фармакологических агентов. К числу наиболее эффективных и хорошо переносимых НПВП относится кетопрофен, производное пропионовой кислоты. К производным пропионовой кислоты также относятся ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, тиопрофеновая кислота, фенопрофен, синпрофен. Многие из этих препаратов широко используются в лечении ревматических болезней.

Кетопрофен характеризуется самым быстрым и самым мощным болеутоляющим эффектом среди НПВП. Его анальгетическая активность существенно выше по сравнению с диклофенаком и индометацином. В реализации этого эффекта принимают участие многие физиологические процессы. Так, кетопрофен обладает отчетливой антибрадикининовой активностью, а брадикинин, как известно, понижает порог восприятия боли в очаге воспаления. Кетопрофен подавляет экспрессию ЦОГ-2 в задних рогах спинного мозга и центральной нервной системы (ЦНС), блокирует рецепторы возбуждающих аминокислот и тем самым предотвращает перевозбуждение центральных ноцицептивных структур. Кроме того, он влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя экспрессию простагландинов в таламусе. Этот препарат обладает также отчетливым противовоспалительным и жаропонижающим действием. Его биодоступность составляет 90% и более.

После локального применения 30 мг кетопрофена в виде пластыря его средняя концентрация становится в 4,4 раза выше в синовиальной оболочке, чем в синовиальной жидкости, и значительно выше в менисках и хряще. При использовании геля кетопрофена (препарат применялся в течение 3-х дней) концентрация в плазме составила 18 нг/мл, в синовиальной жидкости — 1300 нг/мл и капсуле сустава — 2,4 мг/г. Эти данные во многом объясняют лечебное действие кетопрофена при лечении острых и хронических заболеваний суставов.

Особенностью кетопрофена является его удовлетворительная переносимость и высокая безопасность, что было продемонстрировано во многих контролируемых исследованиях. Нежелательные явления, приводящие к отмене препарата при пероральном его применении, встречаются лишь у 3-4% больных и обусловлены преимущественно воздействием на слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Частота язвообразования даже при длительном его применении остается примерно такой же, как и при использовании специфического ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиба. Сравнительный анализ эффективности и безопасности кетопрофена (200 мг/сут) в сопоставлении с лорноксикамом (16 мг/сут), нимесулидом (200 мг/сут) и целекоксибом (400 мг/сут) у больных остеоартрозом показал достоверное уменьшение всех составляющих индекса WOMAC и снижение СОЭ. Анальгетический эффект при лечении кетопрофеном наступал к 3-4 дню, а при приеме нимесулида, лорноксикама и целекоксиба — только к 7-10 дню.

Медикаментозная гастропатия (гастриты, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки) чаще всего фиксировалась у больных, принимавших лорноксикам, существенно реже — нимесулид (13,5%) и кетопрофен (13,0%), еще реже — целекоксиб (8,3%). Поражение печени с одинаковой частотой наблюдалось на фоне приема нимесулида и лорноксикама, в то время как терапия кетопрофеном и целекоксибом не вызывала изменения функционального состояния печени. Кетопрофен не приводил к повышению артериального давления (АД) при его суточном мониторировании. Препарат крайне редко вызывает серьезные нефротоксические, кардиотоксические, нейротоксические осложнения. При его применении обычно не развиваются тяжелые аллергические реакции, а общее число побочных реакций не превышает аналогичного показателя у больных, которые принимают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Кетопрофен не угнетает продукцию протеогликанов, что очень важно для сохранности хрящевой ткани.

Высокая безопасность кетопрофена доказана результатами анализа крупных европейских многоцентровых исследований, проведенных в Германии и во Франции (в них приняли участие более 64 324 пациентов). Быстрая элиминация кетопрофена (1,5-2 ч) из организма позволяет рекомендовать его больным пожилого возраста без повышения риска возможных побочных реакций.

Одним из препаратов для локальной терапии дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов является Быструмгель, содержащий кетопрофен в количестве 25 мг на 1 г геля. Это бесцветный, почти прозрачный гель, pH 5,0-6,0. В его состав входит также трометамол. Использование лекарственной формы для локального применения позволяет избежать возможные нежелательные последствия системного действия НПВП. С другой стороны, применение его при остеоартрозе позволяет существенно увеличить его концентрацию в пораженном суставе.

В проведенном нами открытом рандомизированном сравнительном исследовании изучалась эффективность и переносимость препарата Быструмгель у больных остеоартрозом. В исследование было включено 60 больных, разделенных на 2 группы, сопоставимых по полу, возрасту и длительности заболевания. 1-ю группу составили 30 пациентов, получавших лечение Быструмгелем в дополнение к стандартной терапии, 2-ю — 30 пациентов, получавших стандартную терапию, но без Быструмгеля. Длительность лечения составила 28 дней. Препарат применялся больными ежедневно 2 раза в день, утром и вечером. Он наносился на неповрежденную кожу коленного сустава.

К концу 1-го мес лечения достоверно уменьшилась боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у больных 1-й группы (р=0,042). У больных 2-й группы также зарегистрировано улучшение, но оно не было столь выраженным. Наблюдалась положительная динамика и таких показателей, как боль при движении, при ходьбе по ровной местности и ночная боль. У пациентов, принимавших Быструмгель, выявлена положительная достоверная динамика интенсивности боли в положении стоя, чего не отмечено в контрольной группе. Суммарный индекс функциональной способности, который рассчитывался как сумма 13-ти показателей, оцененных по ВАШ, уменьшился к концу лечения в обеих группах, причем различия между началом лечения и его окончанием были достоверны только у больных 1-й группы.

В основной группе пациентов, использовавших Быструмгель, хороший результат терапии зарегистрирован у 83% больных, удовлетворительный — у 16,7%, а в контрольной группе — у 10% и 66,7% соответственно. В 1-й группе не оказалось больных с неудовлетворительным результатом лечения, а во 2-й они составили 23,3%.

Следует отметить хорошую переносимость препарата. У одного больного наблюдался легкий зуд над суставом, который вскоре прошел, что не потребовало отмены Быструмгеля. Местное применение препарата ни в одном случае не привело к гастроинтестинальным осложнениям, а также к гепато-, кардио- и нейротоксичности.

Таким образом, Быструмгель характеризуется высокой противовоспалительной и анальгетической эффективностью у больных остеоартрозом и оказывает длительное лечебное воздействие. Препарат бережно относится к коже и подлежащим тканям как при краткосрочном, так и при долгосрочном применении. Хорошая переносимость и высокая безопасность Быструмгеля позволяют рекомендовать его для наружного применения как больным с остеоартрозом, так и пациентам с воспалительными заболеваниями суставов. При остеоартрозе Быструмгель может применяться как монопрепарат или в качестве составной части комплексной терапии.

Источник: Лечащий врач, 2007 г., № 10.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос