Некоторые пути оптимизации диагностики и лечения пострадавших, перенесших легкую черепно–мозговую травмуЛевин О.С., Слизкова Ю.Б. В структуре черепно-мозговой травмы на долю легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) приходится наибольшее количество случаев. Чаще всего страдают лица молодого трудоспособного возраста, поэтому выработка наиболее оптимальных подходов к лечению ЛЧМТ и связанных с ней посттравматических расстройств является актуальной задачей современной неврологии [2,3]. Цель и задачи исследованияС целью улучшения результатов лечения пациентов с ЛЧМТ, сотрясением головного мозга в условиях поликлиники и профилактики связанных с ней посттравматических расстройств были поставлены следующие задачи исследования: оценить эффективность Актовегина при лечении посттравматических нарушений ЦНС по сравнению со стандартными схемами терапии пострадавших, провести анализ всех возможных посттравматических нарушений у пациентов с ЛЧМТ с использованием нейропсихологических тестов в комплексе с субъективными и клиническими данными. Материал и методы исследованияИсследуемая группа составляла 36 пациентов, перенесших ЛЧМТ, сотрясение головного мозга, из них 20 получали Актовегин в дозе 400 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней в остром периоде ЛЧМТ и далее в течение 1 месяца по 200 мг 3 раза в день в таблетках. Актовегин содержит депротеинизированный гемодериват сыворотки телячьей крови с низкомолекулярными пептидами, аминокислотами, нуклеозидами, промежуточными продуктами углеводного обмена, липидами, олигосахаридами и другими органическими веществами (30%), электролитами и микроэлементами – 200 мг. Актовегин увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода, повышает их внутриклеточную утилизацию, стимулирует продукцию АТФ, обеспечивая энергетические потребности клетки [4,5,6]. Контрольная группа составила 16 больных, которые получали соответствующую терапию ЛЧМТ (антагонисты возбуждающих аминокислот, блокаторы кальциевых каналов, нейротрофические препараты, антиоксиданты, приемы ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) без включения в схему Актовегина. Для оценки когнитивной функции, процессов зрительной памяти, общего самочувствия пациентов использовали следующие нейропсихологические тесты и шкалы:
Нейропсихологическое обследование пациентов проводилось в 3 этапа: первоначально в остром периоде при обращении к неврологу в поликлинике, далее – спустя 1 и 3 месяца после начала лечения [1]. В исследуемой группе возраст пациентов колебался в пределах от 20 до 42 лет, большинство – мужчины 18 (90%), женщины – 2 (10%). Из них 13 (65%) – аттестованные сотрудники ГУВД, 7 (35%) – члены их семей. В контрольной группе возраст больных колебался в пределах от 20 до 47 лет. Мужчин – 13 (81,25%), женщин – 3 (18,75%). Все являлись аттестованными сотрудниками ГУВД. Структура и характер травмы пострадавших представлена на рисунке 1. Все пациенты поступили в первые 5 дней после получения травмы и были осмотрены, помимо невролога, окулистом, травматологом и психиатром, а также им была выполнена краниография. По результатам ежегодных медосмотров пострадавшие не имели ранее каких–либо нарушений со стороны нейропсихологической сферы. Пациенты, принимавшие Актовегин, проходили лечение и комплексное обследование в условиях поликлиники № 1 ГУВД, пациенты из контрольной группы лечились в 9 наблюдениях в КГ ГУВД, в 7 – в городских больницах, в одном случае имела место повторная госпитализация в загородный филиал клинического госпиталя ГУВД. Всего нетрудоспособность по данному заболеванию в исследуемой группе составила 224 дня (средняя продолжительность больничного листа – 17,2 дня), в контрольной группе – общее число дней нетрудоспособности – 247 дней (средняя продолжительность – 16,5 дней). Результаты исследованияПо данным электроэнцефалографии в исследуемой группе выявлены легкие диффузные изменения у 7 (35%) пациентов, незначительные – у 5 (25%), негрубые – у 5 (25%), умеренные – у 3 (15%) (которые сохранялись в течение 1 месяца). В контрольной группе легкие диффузные изменения имели место у 11 (68,75%) пациентов, умеренные – у 5 (31,25%) (которые регрессировали в течение 1 месяца). Пациентам, проходившим лечение в стационаре, была проведена компьютерная томография, которая не выявила каких–либо специфических изменений в структуре вещества головного мозга. На реоэнцефалограмме головного мозга у стационарных больных выявлялись явления ангиодистонии – 13 (81,25%), затруднение венозного оттока – 7 (43,75%). Среди больных, получавших Актовегин, спустя 1 месяц клинические проявления посттравматических нарушений отмечались у 13 (65%) пациентов, а в контрольной группе – 16 (100%), ПКС в основной группе к 3 месяцу сохранялся лишь у 1 (5%), а в контрольной – у 3 (18,8%). При использовании шкалы оценки посттравматических нарушений при ЛЧМТ оценивались частота, выраженность и продолжительность основных его проявлений (головная боль, головокружение, расстройство сна, трудности в средоточении и решении умственных задач, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение памяти и внимания, снижение устойчивости к стрессу, повышенная тревожность; депрессия, эмоциональная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция, сопутствующие отягощающие состояния). Так, частота этих проявлений оценивалась следующим образом: часто (ежедневно) – 4 балла, умеренно (несколько дней в неделю) – 3 балла, редко (1 раз в неделю) – 2 балла, эпизодически (2–3 раз в месяц и реже) – 1 балл, отсутствие проявлений – 0 баллов. Выраженность: отсутствие симптома (0 баллов) – не нарушает жизнедеятельность (1 балл), частично нарушает (2 балла), существенно нарушает жизнедеятельность (3 балла). Продолжительность – 1 и 3 месяца. Динамика основных проявлений посттравматических расстройств выглядела следующим образом: цефалгический синдром имел место как в исследуемой, так и в контрольной группах у 100% пострадавших до начала лечения, далее к концу 1 месяца он сохранялся у 4 (25%) – в контрольной группе и у 2 (10%) – в исследуемой, а к концу 3 месяца: у 3 (18,75%) – в контрольной и у 2 (10%) – в исследуемой. Нужно отметить, что в анамнезе у этих пациентов ранее имела место ЛЧМТ (в контрольной группе – у 5, а в исследуемой – у 1) (рис. 2). Головокружение, имевшее место у 11 (55%) пациентов в исследуемой группе (носящее системный характер в 9 случаях и несистемный тоже в 3 случаях) до начала лечения, спустя 1 месяц было купировано приемом Актовегина, тогда как в контрольной группе у 9 (56,25%) пациентов головокружение (6 – системное, 3 – несистемное), имевшее место до начала лечения, сохранялось в течение 1 месяца и более – у 5 (31,25%) больных, а спустя 3 месяца – у 1 (6,25%) (рис. 3). В исследуемой группе расстройства сна регрессировали в течение 1 месяца с 60% до 0%, тогда как в контрольной группе только уменьшились к 3 месяцу – с 93,75% до 50%. Проявление нарушений когнитивной функции в исследуемой группе, в частности, трудности запоминания – 14 (70%) и трудности воспроизведения – 12 (60%), сохранялись у 8 (40%) и 10 (50%), соответственно, в течение 1 месяца в результате лечения Актовегином, а к 3 месяцу – у 1 (5%) и 3 (15%) пациентов. В контрольной группе трудности запоминания и воспроизведения отметили 16 (100%) и 10 (62,5%) пациентов, к 1 месяцу трудности запоминания остались у 50% и сохранялись неизменными к 3 месяцу, а трудности воспроизведения имели место у 6 (37,5%) и к 3 месяцу – у 2 (12,5%) пациентов (рис. 4). Улучшение интегративных функций головного мозга отмечается как в контрольной, так и исследуемой группе. В исследуемой группе трудности в сосредоточении и решении повседневных умственных задач больные не отмечали уже к концу 1 месяца после начала лечения Актовегином, тогда как в контрольной группе эти нарушения сохранялись у 25% к 1 месяцу и 18,75% пациентов к 3 месяцу с момента начала лечения (рис. 5). Основные симптомы, связанные с ЛЧМТ, представлены по частоте и выраженности в таблице 1. Такие симптомы, как головная боль, трудности запоминания и воспроизведения, вегетативная дисфункция сохранялись в обеих группах на протяжении всего исследования, однако в исследуемой группе исходный балл по частоте и выраженности несколько превышал таковой в контрольной группе, и уже к 1 месяцу отмечалось существенное снижение среднего балла по всем вышеперечисленным симптомам, продолжающееся до конца исследования. Головокружение, расстройство сна, трудности в сосредоточении и решении умственных задач, а также проявления астено-невротического синдрома (особенно повышенная раздражительность, апатия) практически регрессировали в исследуемой группе к 1 месяцу, тогда как в контрольной группе они сохранялись в течение 3 месяцев. Проявления быстрой утомляемости, явления депрессии, афферентной лабильности в исследуемой группе регрессировали в течение 1 месяца, тогда как в контрольной группе их проявления сохранялись до конца 3 месяца. Повышенная тревожность и снижение устойчивости к стрессу регрессировали в обеих группах к 1 месяцу лечения (табл. 1). В группе пациентов, получавших Актовегин, наблюдается отчетливое улучшение общего самочувствия, улучшение скорости когнитивных процессов, как психологическое отображение функции центральной нервной системы. В исследуемой группе отмечается улучшение воспроизведения прослушанного текста (тест на логическую память) к концу первого месяца на 2 фрагмента, а к 3 месяцу на 2,5. По результатам теста кодирования символов наблюдается отчетливое увеличение правильно зашифрованных символов, к концу 1 месяца – на 6,7, а к концу 3 месяца – 7. Исходя из результатов теста Рея, в исследуемой группе к концу первого месяца отмечается улучшение зрительной памяти: к концу 1 месяца при воспроизведении фигуры количество правильно изображенных элементов в контрольной группе к 3 минуте было выше на 2,5 балла, к 30 минуте в исследуемой группе стало выше на 3,4 балла, а к концу 3 месяца – на 3 (после 3 минут) и 6,2 балла (после 30 минут), соответственно, по сравнению с контрольной группой. Необходимо также отметить, что при проведении теста Рея пациенты допускали ошибки при первичном срисовывании фигур на протяжении всего исследования (табл. 2). Количество правильно воспроизведенных элементов в исследуемой и контрольной группах с начала лечения к концу 3 месяца увеличивалось на 3 и 8 элементов, соответственно. Через 1 месяц в исследуемой группе явления тревоги и депрессии регрессировали, однако в контрольной проявления тревоги сохранялись у 1 пациента, а депрессии – спустя 1 месяц у 2, а через 3 месяца – у 1 больного. Согласно результатам анкеты астении MFI–20 в исследуемой группе отмечалось увеличение показателей общей астении к 1 месяцу на 0,8 балла, нормализация проявлений физической астении и повышение мотивации пациентов к различным видам деятельности. Нормализация этих показателей произошла к 3 месяцам. В контрольной группе в конце 1 месяца отмечалось снижение показателей мотивации, а к концу 3 месяца сохранялся показатель пониженной активности и проявления физической астении. В исследуемой группе отмечается снижение суммарного балла по анкете астении MFI–20 на 12,6 балла к 3 месяцу, а в контрольной группе – его прогрессивное повышение к 3 месяцу на 11,9 балла, что связано с длительным проявлением посттравматических нарушений. По результатам шкалы Спилбергера как в исследуемой (на 9,5%), так и в контрольной группе (на 6,6%) отмечается уменьшение проявления тревоги как состояния, а тревоги как черты личности в исследуемой группе это снижение более отчетливо – на 3%. А в контрольной группе отмечается нарастание тревожного состояния на 5,4%, что связано с длительно сохраняющимися посттравматическими расстройствами. Столь же отчетливо на протяжении всего исследования отмечается нарастание речевой активности: так, количество воспроизведенных за 1 минуту существительных – в исследуемой группе в среднем на 28,3, а контрольной – на 22,1. Хотя к 1 месяцу в обеих группах этот показатель практически не отличался (увеличение на 6,3 и 6,1 слова), но к 3 месяцу в исследуемой группе наблюдается его отчетливое нарастание (в среднем на 22,0 и на 15,0). Согласно шкале усталости в исследуемой группе пациентов уменьшается показатель усталости на 13,2 балла и в контрольной группе на 9,3 балла, соответственно. Выводы
Литература
Источник Русский медицинский журнал | Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! Чем опасны телефонные разговоры?Долгие телефонные переговоры повреждают локтевой нерв, вызывая боль в руке. ![]() |