Некоторые пути оптимизации диагностики и лечения пострадавших, перенесших легкую черепно–мозговую травму

Левин О.С., Слизкова Ю.Б.

В структуре черепно-мозговой травмы на долю легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) приходится наибольшее количество случаев. Чаще всего страдают лица молодого трудоспособного возраста, поэтому выработка наиболее оптимальных подходов к лечению ЛЧМТ и связанных с ней посттравматических расстройств является актуальной задачей современной неврологии [2,3].

Цель и задачи исследования

С целью улучшения результатов лечения пациентов с ЛЧМТ, сотрясением головного мозга в условиях поликлиники и профилактики связанных с ней посттравматических расстройств были поставлены следующие задачи исследования: оценить эффективность Актовегина при лечении посттравматических нарушений ЦНС по сравнению со стандартными схемами терапии пострадавших, провести анализ всех возможных посттравматических нарушений у пациентов с ЛЧМТ с использованием нейропсихологических тестов в комплексе с субъективными и клиническими данными.

Материал и методы исследования

Исследуемая группа составляла 36 пациентов, перенесших ЛЧМТ, сотрясение головного мозга, из них 20 получали Актовегин в дозе 400 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней в остром периоде ЛЧМТ и далее в течение 1 месяца по 200 мг 3 раза в день в таблетках. Актовегин содержит депротеинизированный гемодериват сыворотки телячьей крови с низкомолекулярными пептидами, аминокислотами, нуклеозидами, промежуточными продуктами углеводного обмена, липидами, олигосахаридами и другими органическими веществами (30%), электролитами и микроэлементами – 200 мг. Актовегин увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода, повышает их внутриклеточную утилизацию, стимулирует продукцию АТФ, обеспечивая энергетические потребности клетки [4,5,6].

Контрольная группа составила 16 больных, которые получали соответствующую терапию ЛЧМТ (антагонисты возбуждающих аминокислот, блокаторы кальциевых каналов, нейротрофические препараты, антиоксиданты, приемы ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) без включения в схему Актовегина.

Для оценки когнитивной функции, процессов зрительной памяти, общего самочувствия пациентов использовали следующие нейропсихологические тесты и шкалы:

1. Шкала оценки данных ЛЧМТ в остром периоде.
2. Шкала симптомов посткоммоционного синдрома (ПКС).
3. Тест Рея–Остеррихта.
4. Шкала оценки тревоги и депрессии.
5. Шкала Спилбергера.
6. Тест на логическую память.
7. Тест кодирования символов.
8. Тест на речевую активность.
9. Шкала усталости.
10. Анкета оценки астении MFI–20.
11. Шкала оценки посттравматических расстройств при ЛЧМТ.

Нейропсихологическое обследование пациентов проводилось в 3 этапа: первоначально в остром периоде при обращении к неврологу в поликлинике, далее – спустя 1 и 3 месяца после начала лечения [1].

В исследуемой группе возраст пациентов колебался в пределах от 20 до 42 лет, большинство – мужчины 18 (90%), женщины – 2 (10%). Из них 13 (65%) – аттестованные сотрудники ГУВД, 7 (35%) – члены их семей. В контрольной группе возраст больных колебался в пределах от 20 до 47 лет. Мужчин – 13 (81,25%), женщин – 3 (18,75%). Все являлись аттестованными сотрудниками ГУВД. Структура и характер травмы пострадавших представлена на рисунке 1.

Все пациенты поступили в первые 5 дней после получения травмы и были осмотрены, помимо невролога, окулистом, травматологом и психиатром, а также им была выполнена краниография. По результатам ежегодных медосмотров пострадавшие не имели ранее каких–либо нарушений со стороны нейропсихологической сферы.

Пациенты, принимавшие Актовегин, проходили лечение и комплексное обследование в условиях поликлиники № 1 ГУВД, пациенты из контрольной группы лечились в 9 наблюдениях в КГ ГУВД, в 7 – в городских больницах, в одном случае имела место повторная госпитализация в загородный филиал клинического госпиталя ГУВД. Всего нетрудоспособность по данному заболеванию в исследуемой группе составила 224 дня (средняя продолжительность больничного листа – 17,2 дня), в контрольной группе – общее число дней нетрудоспособности – 247 дней (средняя продолжительность – 16,5 дней).

Результаты исследования

По данным электроэнцефалографии в исследуемой группе выявлены легкие диффузные изменения у 7 (35%) пациентов, незначительные – у 5 (25%), негрубые – у 5 (25%), умеренные – у 3 (15%) (которые сохранялись в течение 1 месяца). В контрольной группе легкие диффузные изменения имели место у 11 (68,75%) пациентов, умеренные – у 5 (31,25%) (которые регрессировали в течение 1 месяца). Пациентам, проходившим лечение в стационаре, была проведена компьютерная томография, которая не выявила каких–либо специфических изменений в структуре вещества головного мозга. На реоэнцефалограмме головного мозга у стационарных больных выявлялись явления ангиодистонии – 13 (81,25%), затруднение венозного оттока – 7 (43,75%).

Среди больных, получавших Актовегин, спустя 1 месяц клинические проявления посттравматических нарушений отмечались у 13 (65%) пациентов, а в контрольной группе – 16 (100%), ПКС в основной группе к 3 месяцу сохранялся лишь у 1 (5%), а в контрольной – у 3 (18,8%).

При использовании шкалы оценки посттравматических нарушений при ЛЧМТ оценивались частота, выраженность и продолжительность основных его проявлений (головная боль, головокружение, расстройство сна, трудности в средоточении и решении умственных задач, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение памяти и внимания, снижение устойчивости к стрессу, повышенная тревожность; депрессия, эмоциональная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция, сопутствующие отягощающие состояния). Так, частота этих проявлений оценивалась следующим образом: часто (ежедневно) – 4 балла, умеренно (несколько дней в неделю) – 3 балла, редко (1 раз в неделю) – 2 балла, эпизодически (2–3 раз в месяц и реже) – 1 балл, отсутствие проявлений – 0 баллов. Выраженность: отсутствие симптома (0 баллов) – не нарушает жизнедеятельность (1 балл), частично нарушает (2 балла), существенно нарушает жизнедеятельность (3 балла). Продолжительность – 1 и 3 месяца.

Динамика основных проявлений посттравматических расстройств выглядела следующим образом: цефалгический синдром имел место как в исследуемой, так и в контрольной группах у 100% пострадавших до начала лечения, далее к концу 1 месяца он сохранялся у 4 (25%) – в контрольной группе и у 2 (10%) – в исследуемой, а к концу 3 месяца: у 3 (18,75%) – в контрольной и у 2 (10%) – в исследуемой. Нужно отметить, что в анамнезе у этих пациентов ранее имела место ЛЧМТ (в контрольной группе – у 5, а в исследуемой – у 1) (рис. 2).

Головокружение, имевшее место у 11 (55%) пациентов в исследуемой группе (носящее системный характер в 9 случаях и несистемный тоже в 3 случаях) до начала лечения, спустя 1 месяц было купировано приемом Актовегина, тогда как в контрольной группе у 9 (56,25%) пациентов головокружение (6 – системное, 3 – несистемное), имевшее место до начала лечения, сохранялось в течение 1 месяца и более – у 5 (31,25%) больных, а спустя 3 месяца – у 1 (6,25%) (рис. 3). В исследуемой группе расстройства сна регрессировали в течение 1 месяца с 60% до 0%, тогда как в контрольной группе только уменьшились к 3 месяцу – с 93,75% до 50%.

Проявление нарушений когнитивной функции в исследуемой группе, в частности, трудности запоминания – 14 (70%) и трудности воспроизведения – 12 (60%), сохранялись у 8 (40%) и 10 (50%), соответственно, в течение 1 месяца в результате лечения Актовегином, а к 3 месяцу – у 1 (5%) и 3 (15%) пациентов. В контрольной группе трудности запоминания и воспроизведения отметили 16 (100%) и 10 (62,5%) пациентов, к 1 месяцу трудности запоминания остались у 50% и сохранялись неизменными к 3 месяцу, а трудности воспроизведения имели место у 6 (37,5%) и к 3 месяцу – у 2 (12,5%) пациентов (рис. 4).

Улучшение интегративных функций головного мозга отмечается как в контрольной, так и исследуемой группе. В исследуемой группе трудности в сосредоточении и решении повседневных умственных задач больные не отмечали уже к концу 1 месяца после начала лечения Актовегином, тогда как в контрольной группе эти нарушения сохранялись у 25% к 1 месяцу и 18,75% пациентов к 3 месяцу с момента начала лечения (рис. 5).

Основные симптомы, связанные с ЛЧМТ, представлены по частоте и выраженности в таблице 1. Такие симптомы, как головная боль, трудности запоминания и воспроизведения, вегетативная дисфункция сохранялись в обеих группах на протяжении всего исследования, однако в исследуемой группе исходный балл по частоте и выраженности несколько превышал таковой в контрольной группе, и уже к 1 месяцу отмечалось существенное снижение среднего балла по всем вышеперечисленным симптомам, продолжающееся до конца исследования.

Головокружение, расстройство сна, трудности в сосредоточении и решении умственных задач, а также проявления астено-невротического синдрома (особенно повышенная раздражительность, апатия) практически регрессировали в исследуемой группе к 1 месяцу, тогда как в контрольной группе они сохранялись в течение 3 месяцев. Проявления быстрой утомляемости, явления депрессии, афферентной лабильности в исследуемой группе регрессировали в течение 1 месяца, тогда как в контрольной группе их проявления сохранялись до конца 3 месяца. Повышенная тревожность и снижение устойчивости к стрессу регрессировали в обеих группах к 1 месяцу лечения (табл. 1).

В группе пациентов, получавших Актовегин, наблюдается отчетливое улучшение общего самочувствия, улучшение скорости когнитивных процессов, как психологическое отображение функции центральной нервной системы. В исследуемой группе отмечается улучшение воспроизведения прослушанного текста (тест на логическую память) к концу первого месяца на 2 фрагмента, а к 3 месяцу на 2,5. По результатам теста кодирования символов наблюдается отчетливое увеличение правильно зашифрованных символов, к концу 1 месяца – на 6,7, а к концу 3 месяца – 7. Исходя из результатов теста Рея, в исследуемой группе к концу первого месяца отмечается улучшение зрительной памяти: к концу 1 месяца при воспроизведении фигуры количество правильно изображенных элементов в контрольной группе к 3 минуте было выше на 2,5 балла, к 30 минуте в исследуемой группе стало выше на 3,4 балла, а к концу 3 месяца – на 3 (после 3 минут) и 6,2 балла (после 30 минут), соответственно, по сравнению с контрольной группой.

Необходимо также отметить, что при проведении теста Рея пациенты допускали ошибки при первичном срисовывании фигур на протяжении всего исследования (табл. 2). Количество правильно воспроизведенных элементов в исследуемой и контрольной группах с начала лечения к концу 3 месяца увеличивалось на 3 и 8 элементов, соответственно. Через 1 месяц в исследуемой группе явления тревоги и депрессии регрессировали, однако в контрольной проявления тревоги сохранялись у 1 пациента, а депрессии – спустя 1 месяц у 2, а через 3 месяца – у 1 больного. Согласно результатам анкеты астении MFI–20 в исследуемой группе отмечалось увеличение показателей общей астении к 1 месяцу на 0,8 балла, нормализация проявлений физической астении и повышение мотивации пациентов к различным видам деятельности. Нормализация этих показателей произошла к 3 месяцам. В контрольной группе в конце 1 месяца отмечалось снижение показателей мотивации, а к концу 3 месяца сохранялся показатель пониженной активности и проявления физической астении.

В исследуемой группе отмечается снижение суммарного балла по анкете астении MFI–20 на 12,6 балла к 3 месяцу, а в контрольной группе – его прогрессивное повышение к 3 месяцу на 11,9 балла, что связано с длительным проявлением посттравматических нарушений. По результатам шкалы Спилбергера как в исследуемой (на 9,5%), так и в контрольной группе (на 6,6%) отмечается уменьшение проявления тревоги как состояния, а тревоги как черты личности в исследуемой группе это снижение более отчетливо – на 3%. А в контрольной группе отмечается нарастание тревожного состояния на 5,4%, что связано с длительно сохраняющимися посттравматическими расстройствами.

Столь же отчетливо на протяжении всего исследования отмечается нарастание речевой активности: так, количество воспроизведенных за 1 минуту существительных – в исследуемой группе в среднем на 28,3, а контрольной – на 22,1. Хотя к 1 месяцу в обеих группах этот показатель практически не отличался (увеличение на 6,3 и 6,1 слова), но к 3 месяцу в исследуемой группе наблюдается его отчетливое нарастание (в среднем на 22,0 и на 15,0). Согласно шкале усталости в исследуемой группе пациентов уменьшается показатель усталости на 13,2 балла и в контрольной группе на 9,3 балла, соответственно.

Выводы

1. Использование Актовегина для коррекции посттравматических расстройств при лечении исследуемой группы больных, перенесших ЛЧМТ, сотрясение головного мозга, позволило улучшить результаты лечения по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших соответствующее лечение по стандартной схеме в более ранние сроки до 1 месяца после начала терапии. Отчетливый терапевтический эффект был получен при применении Актовегина в суточной дозе 400 мг в течение 10 дней в остром периоде путем внутривенного введения, а затем в течение 1 месяца 600 мг в сутки в таблетированной форме. Побочных эффектов и осложнений при проведении терапии Актовегином не наблюдалось. Актовегин может быть использован как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении ЛЧМТ, сотрясения головного мозга и коррекции ПКС.
2. Применяемый нами лечебно–диагностический алгоритм у пациентов с ЛЧМТ, сотрясением головного мозга, включающий использование различных нейропсихологических тестов и шкал, позволяет увеличить число выявляемых пациентов, которым необходима коррекция посттравматических нарушений когнитивной функции, астении, депрессии, тревоги, процессов зрительной памяти, общего самочувствия, а также позволяет осуществлять объективный контроль за состоянием пациентов на протяжении всего времени амбулаторного лечения.

Литература

1. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – С. 71–83.
2. Филатова М. М. Клиника и исходы сотрясения головного мозга: сопоставление результов у пострадавших стационированных и отказавшихся от госпитализации. // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бурденко». – М.: Медицина. – 2003, Т. 4. – С. 27–31.
3. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы (Руководство для врачей). – М.: Медицина, изд. 2. – 2003. – 490 С.
4. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG Brain Mapping and Psychometry in age–associated memory impairment after acute and 2–week infusion with the impairment after acute and 2–week infusion with the hemoderivative Actovegin: double–blind, placebo–controlled trials. // Neuropsychobiology. – 1990–91. – Vol.24. – P. 135–148.
5. Oswald W. D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double–controlled study with Actovegin // Zeitschrift fur Gerontopsychologie und Psichiatrie. – 1991. – Vol. 4. – № 4. – P. 209–220.
6. Semlitsch H. V., Anderer P., Saletu B. Hochmayer I. Topographic mapping of cognitive event–related potentials in a double–blind, placebo–controlled study with the hemoderivative actovegin in age–associated memory impairment. // Neutopsychobiology. – 1990–91. – Vol.24. – P.49–56. 

Источник Русский медицинский журнал