Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в неврологической практике

Яворская С.А.

В современной медицине проблема депрессии рассматривается в числе первостепенно значимых [2,3,16,19]. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью депрессивных расстройств в общей популяции, тенденцией к затяжному и хроническому их течению, а также нередко высоким суицидальным риском [23]. Увеличение числа больных с депрессивными нарушениями оказывает все большее влияние на социально-психологические и экономические аспекты жизни и здоровья общества [9].

Депрессивные состояния к настоящему времени являются одним из самых распространенных психических расстройств – ее распространенность к 90-м годам ХХ века в населении стран Европы и в США составила 5–10% [14]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия станет одной из основных причин нетрудоспособности [1,2] Развивающиеся при соматических и неврологических заболеваниях депрессивные расстройства снижают качество жизни больных, влияют на течение и прогноз болезни. Нередко депрессия протекает под маской деменции и конверсионных расстройств, что может затруднять ее распознавание [4,7,24,29].

Поздняя постановка диагноза депрессивного и депрессивно-тревожного расстройства, несвоевременно начатое лечение способствуют хроническому течению болезни и усугублению тяжести состояния и нередко приводят к трудностям в дальнейшей терапии [31,33]. Вместе с тем представленность депрессии у пациентов с соматической и неврологической патологией недостаточно изучена, а в литературе приводятся достаточно разнородные сведения относительно ее частоты и выраженности.

Развитие депрессии может быть ситуационно обусловлено, однако у неврологических больных она, как правило, вызвана органическим поражением головного мозга или дисбалансом нейромедиаторных систем. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в большей степени подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией [15].

Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны. Это расстройство входит в число частых симптомов при болезни Паркинсона, синдроме паркинсонизма, острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях, дегенеративных деменциях, болевых синдромах, рассеянном склерозе, опухолях мозга [18,19,21,26]. Энцефалопатия, развивающаяся на поздних стадиях печеночной и почечной недостаточности, ряде эндокринных, гематологических и системных расстройств, при алкоголизме, также нередко сопровождается развитием депрессии, что связано с гипоксическим, дисметаболическим и токсическим поражением головного мозга.

Депрессивные нарушения могут быть обусловлены длительным приемом лекарственных препаратов. Перечень этих препаратов достаточно велик, и многие весьма широко используются. Это b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, сердечные гликозиды, барбитураты, клоназепам.

Нейролептическая депрессия возникает на фоне длительного приема больших доз нейролептиков (бутерофеноны, флуфеназин, хлорпромазин, рисперидон) и сопровождается экстрапирамидными расстройствами [2,6,26]. Депрессивные расстройства могут протекать под маской деменции и могут сопровождать ее развитие. При этом депрессия наблюдается часто при сосудистой деменции и реже – при болезни Альцгеймера [4].

Современный патоморфоз депрессии привел к изменению ее клинической картины, нарастанию частоты атипичных, скрытых, стертых форм. В настоящее время доля типичных случаев составляет лишь 10%, а основная масса депрессий протекает атипично. В практике врача-невролога депрессия чаще всего выступает под маской синдрома вегетативной дистонии, хронических болевых синдромов, инсомнии, нейроэндокринных расстройств [15,29,32]. К наиболее ярким проявлениям синдрома вегетативной дистонии относятся вегетативные кризы (панические атаки) [6]. Другой весьма нередкой маской депрессии являются хронические болевые синдромы, в том числе и у детей. Депрессия сопровождает и может усиливать конверсионные расстройства в рамках психогенных и психоорганических заболеваний.

Механизмы, лежащие в основе депрессии, в настоящее время активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвует не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга [30]. При ряде психических расстройств, которые традиционно считались “функциональными”, выявлены морфологические изменения нервной ткани, причем не только на микроструктурном уровне (в виде атрофии синапсов, укорочения дендритов и гибели части нейронов), но и на макроструктурном (в виде уменьшения объема гиппокампа и некоторых других отделов мозга). Более того, в последние годы было показано, что патологические процессы в мозге могут быть частично обратимыми под влиянием терапии препаратами, обладающими нейротрофическими и нейропротективными свойствами [15,16].

По некоторым данным, при депрессии обнаруживаются признаки гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, есть также сведения об увеличении количества нейронов, секретирующих кортикотропин-рилизинг фактор. У 33–66% больных депрессией отмечается гиперплазия надпочечников, а содержание кортизола повышено и положительно коррелирует с тяжестью состояния. Хроническая гиперкортизолемия способствует формированию инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, гиперпродукции стероидов, гипергликемии, гиперхолестеринемии, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений [34]. По экспериментальным данным, в ситуациях хронического болевого, эмоционального или социального стресса (являющихся моделями депрессии) статистически достоверно уменьшается объем гиппокампа (до 10%, как и у больных депрессией), в зубчатой извилине снижается число гранулярных клеток, а в полях СА1 и СА3 гиппокампа уменьшаются размеры тел пирамидных клеток и развивается атрофия их дендритов (до 50% длины), что ведет к нарушению нормального функционирования лимбической системы и ее связей с другими отделами мозга [11].

Таким образом, последствия хронического стресса и аффективные расстройства у человека, как и сходные с депрессией нарушения поведения у животных, ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток. Эти данные согласуются с представлениями о том, что тревожные расстройства, вызванные стрессогенными факторами, могут не просто предшествовать, но и являться причиной, по крайней мере, некоторых форм депрессивных расстройств. Преимущественная локализация морфологических изменений прежде всего в лимбической системе, базальных ганглиях и ростральных отделах коры может объяснять развивающиеся при депрессии нарушения как эмоциональных, так и моторных и когнитивных функций.

Предполагается, что эти морфологические изменения являются следствием цитотоксического действия ряда агентов, прежде всего возбуждающих аминокислот и, возможно, кальция [11]. Развитию эксайтотоксичности в немалой степени способствуют отмечаемое при депрессии повышенное содержание кортикостероидов (главным образом кортизола), и дефицит g-аминомасляной кислоты [2]. Не исключено, что в основе ряда нарушений лежат нейромедиаторные дисфункции, скорее всего, связанные с недостаточностью центральных серотонинергических и норадренергических структур.

Некоторые авторы также упоминают в патогенезе депрессии роль гипогликемии и возможного снижения мозгового кровотока. Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии. В настоящее время рассматривается несколько патофизиологических механизмов влияния депрессии на состояние сердечно-сосудистой системы у пожилых.

Одним из основных патологических процессов при депрессивных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела. Повышенное выделение катехоламинов приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде вследствие возрастания частоты сердечных сокращений, артериального давления и силы сокращения миокарда. Установлено, что появление депрессии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражая ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных возможностей организма в ответ на стресс [13,22].

Достижением нейронауки в последние годы стало доказательство, что деструктивные процессы, происходящие при аффективных расстройствах, являются частично обратимыми под влиянием успешной терапии препаратами, проявляющими нейротрофические и нейропротективные свойства [17].

Восстановление ткани мозга и его функций связывают с реорганизацией и формированием новых синапсов, удлинением и разрастанием (sprouting) дендритов и аксонов с нейрогенезом. Действие антидепрессантов при этом не ограничивается их регуляторным влиянием на содержание моноаминергических нейротрансмиттеров в синаптической щели и в пресинаптических структурах, а также на число и чувствительность постсинаптических рецепторов, но распространяется и на внутриклеточные каскады нейрохимических процессов. Одним из образуемых при этом соединений является цАМФ-элементсвязывающий белок (CREB), активирующий «поздний» ген мозгового нейротрофического фактора (англ. brain derived neurotrophic factor – BDNF), который, в свою очередь, усиливает экспрессию гена основного цитопротективного белка bcl-2, подавляющего апоптоз, что способствует восстановлению и выживанию нейронов [15].

Симптомы депрессии могут быть очевидными. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением мотивации к действию или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными мыслями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами, такими как расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита и массы тела; снижение либидо и нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и др. Сниженное настроение обычно сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа.

Типичным признаком депрессии является также суточный ритм с улучшением или (реже) ухудшением самочувствия к вечеру. Атипичные проявления депрессии – это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Боль и психосоматические нарушения также могут быть атипичными проявлениями депрессии.

Критериями диагностики маскированных депрессий являются: частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений; возможность отсутствия объективных признаков соматического заболевания; периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания; ремиттирующее течение с возможной сменой фаз обострений и рецидивов; связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время); частые повторные обращения за медицинской помощью; недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой; улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов.

Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, применение которых позволяет снизить затраты времени врача на обследование. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии [A. Zigmond, 1983] шкала Цунга [W.W. Zung, 1965], опросник депрессии Бека [А. Beck, 1961] [2,3,17,20,28,34,35].

Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных. Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50% [16,35]. В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы.

В неврологической практике диагностика депрессии вызывает сложности не только из-за частого сочетания неврологической симптоматики и депрессии при поражении центральной нервной системы, но и из-за влияния неврологического заболевания на эмоциональное поведение больного. Так, характерная для паркинсонизма замедленность и скудость движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса. Еще более усложняется эта задача у больных с выраженными когнитивными или речевыми нарушениями различного генеза [4,7]. Пристального внимания заслуживают жалобы на хроническую боль – одну из наиболее частых «масок» депрессии. Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается у 50–60 % больных.

Терапия антидепрессантами является основным методом лечения депрессивных состояний. Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2–4 недель и более. Следует отметить, что около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением [5,6].

Наиболее распространенными ошибками, помимо несвоевременного начала лечения, а также недостаточного учета клинических показаний и противопоказаний к препарату, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами или, наоборот, частая смена, «жонглирование» препаратами без соблюдения экспозиции нужной длительности, или преждевременная отмена терапии, или игнорирование пациентом врачебных назначений [12]. Как известно, во многих случаях клинический эффект развивается постепенно, и подавление актуальной психопатологической симптоматики еще не означает достижения стабильной ремиссии и окончания лечения.

Действие антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6) после начала приема, о чем надо своевременно информировать пациента. После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4–5 месяцев. Неэффективность лечения, связанная с истинной лекарственной резистентностью, встречается очень редко, поэтому лишь если эффект подобранного препарата в адекватной дозе не проявляется через 6–8 недель, переходят на антидепрессант другой группы. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев отсутствие эффекта от лечения обусловлено не истинной лекарственной резистентностью, а недостаточной дозой или небольшой продолжительностью терапии, а также несоблюдением врачебных назначений. Возможности психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами, в настоящее время обсуждаются, однако эффективность подобного терапевтического подхода требует дальнейшего изучения.

В неврологической практике зачастую приходится сталкиваться с ограничительной тактикой использования антидепрессантов [6]. Из числа лиц с эпидемиологическим диагнозом депрессии в амбулаторной практике (набравших более 18 баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований) лечение получали 72,2% больных. Однако применялись, как правило, медикаментозные средства растительного происхождения и транквилизаторы. Антидепрессанты принимали лишь 8,7% больных депрессиями. Если препараты этой группы все же назначали, то, как правило, в достаточно низких суточных дозах [6]. В российском многоцентровом исследовании Компас установлено, что неврологи лишь ненамного чаще, чем другие специалисты (терапевты, кардиологи), назначают какую-либо терапию по поводу депрессивных состояний вообще (74% против 67,2 и 67,8% соответственно) и тимолептики, в частности (14,1% против 7,2 и 6,5% соответственно) [5]. Таким образом, роль медикаментозной коррекции депрессии нуждается в дополнительных обсуждениях.

Антидепрессанты – лекарственные средства, способствующие редукции обусловленных депрессией идеаторных, двигательных и сомато-вегетативных расстройств. В основе клинического эффекта современных антидепрессантов лежит коррекция функций серотонинергической и норадренергической систем головного мозга. Весьма удобной является классификация антидепрессантов по механизму нейрохимического действия (табл. 1). Среди клинических классификаций антидепрессантов наибольшее распространение получила удобная и простая классификация П. Кильгольца с выделением препаратов с преимущественно седативным, стимулирующим или сбалансированным действием (табл. 2).

Научная разработка современных антидепрессантов, с одной стороны, идет в направлении увеличения специфичности их биохимического действия. В частности, синтезируются и апробируются избирательные агонисты и антагонисты моноаминовых нейрорецепторов. Найдены вещества, избирательно воздействующие на определенные типы рецепторов (5-НТ1, 5-НТ2, и 5-НТ3 серотониновые рецепторы). Примерами могут служить прямые агонисты 5-НТ1а серотониновых рецепторов (флезиноксан, ипсапирон и др.). В то же время сохраняется тенденция к разработке средств широкого действия на различные моноаминовые системы с минимальным влиянием на рецепторы, с которыми связано развитие побочных явлений (милнаципран, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, дулоксетин и др.). И, наконец, механизм действия некоторых препаратов с тимоаналептической активностью не связан прямо с моноаминовой системой или недостаточно ясен (например, тианептин, алпразолам, S-аденозилметионин, нейропептиды и др.) [12,17,27,33].

Среди наиболее изученных на фармацевтическом рынке за последние два десятилетия получили распространение так называемые антидепрессанты третьего поколения, являющиеся представителями нового класса фармакологических средств – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К ним, в частности, относится флувоксамин [3,12,14].

В отличие от трициклических антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина больше адресуются к широкому кругу депрессивных состояний невротического уровня. Они обладают большей широтой спектра психотропного действия при меньшем числе вызываемых побочных эффектов. Ядерные варианты меланхолического синдрома эндогенной депрессии с типично циркадной симптоматикой, тяжелые (психотические) депрессии и депрессивно-бредовые состояния хуже реагируют на терапию ингибиторами обратного захвата серотонина. Напротив, депрессивные состояния с обессивно-фобической, ипохондрической и тревожной симптоматикой невротического уровня лечатся достаточно успешно.

Помимо депрессий с атипичной симптоматикой, была показана высокая эффективность серотонинергических антидепрессантов при тревожных и обессивно-компульсивных расстройствах в чистом виде или коморбидных с депрессией, а также при паническом расстройстве, постравматическом стрессовом расстройстве, социальной фобии, соматоформных нарушениях и других тревожных расстройствах [1,10,12,14,27].

Анализ ряда рандомизированных испытаний сравнения клинического эффекта группы селективных ингибиторов обратного нейронального захвата с трициклическими антидепрессантами, такими как имипрамин, обнаружил сходные положительные эффекты неселективных и селективных препаратов. При подведении итогов всех клинических испытаний стало ясно, что у селективных препаратов нет никаких четких преимуществ перед эталонными трициклическими антидепрессантами. Негативные же эффекты препаратов этих групп различаются существенно. Например, вероятность седативного эффекта, антихолинергического эффекта и нарушений сердечного ритма при использовании селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина меньше, чем при применении обычных антидепрессантов.

С другой стороны, негативные эффекты селективных ингибиторов обратного нейронального захвата затрагивают желудочно-кишечный тракт, вызывая тошноту и диарею, а также могут привести к бессоннице, возбуждению, экстрапирамидным расстройствам (лекарственный паркинсонизм) и синдрому отмены. При сравнении негативных эффектов селективных ингибиторов обратного нейронального захвата и обычных антидепрессантов нельзя не прийти к выводу, что одна группа негативных эффектов меняется на другую и нет никакой разницы в количестве людей, которые могут принимать эти две группы антидепрессантов. В ходе 58 клинических испытаний изучались пациенты, которые прекратили прием антидепрессантов, и при этом не было обнаружено значимой разницы между селективными ингибиторами обратного нейронального захвата и обычными антидепрессантами.

Таким образом, многочисленные научные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные в сравнении с эталонными трициклическими антидепрессантами, традиционно используемыми в психиатрии и неврологии при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, при меньшем числе побочных явлений [2,6,8,9,12,14,31,33]. Однако несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности различных селективных ингибиторов обратного нейронального захвата имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению и заслуживают обсуждения.

Флувоксамин является родоначальником антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, первым и наиболее широко изученным препаратом этой группы. Флувоксамин зарегистрирован более чем в 80 странах, имеет самую большую (среди антидепрессантов) базу данных клинических исследований, включающую описание результатов лечения 38 тыс. пациентов. На сегодняшний день опубликовано более 5000 научных работ, посвященных изучению препарата. Препарат успешно применяется с 1983 г. в терапии депрессивных расстройств разной степени выраженности, а также так называемых пограничных психических нарушений (тревожных, панических, обсессивно-компульсивных, поведенческих и пр., в том числе у детей от 8 лет) [10]. Механизм действия флувоксамина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на норадренергическую передачу. Флувоксамин обладает невыраженной способностью связываться с a-адренергическими, b-адренергическими, гистаминергическими, мускариновыми холинергическими, дофаминергическими или серотонинергическими рецепторами.

Флувоксамин обладает выраженными анксиолитическими и седативными свойствами и служит препаратом выбора для лечения депрессий в сочетании с тревогой, паникой и психомоторной ажитацией. Препарат отличает также умеренная психостимулирующая активность, следствием чего является отсутствие суицидогенности, гиперстимуляции, усиления раздражительности, нарушений сна. Мощный вегетостабилизирующий эффект флувоксамина особенно важен при лечении невротических, соматизированных депрессий и дистимий. Отсутствие поведенческой токсичности не нарушает внимание, память и когнитивные функции.

Флувоксамин является эффективным антидепрессантом при лечении депрессий различного типа и различной степени выраженности. Это подтверждено, в частности, данными мета-анализа, согласно которым флувоксамин является препаратом выбора при лечении больных с тяжелой депрессией в условиях стационара. Кроме того, доказана эффективность флувоксамина в предупреждении рецидивов депрессии. После курса лечения препаратом рецидивы развивались в три раза реже, а период ремиссии до первого рецидива был в два раза продолжительнее, чем при применении плацебо. Выраженный антикверинговый эффект флувоксамина устраняет или снижает патологическое влечение к алкоголю. В психиатрической практике препарат продемонстрировал хорошую эффективность при коррекции негативной (дефицитарной) симптоматики у больных шизофренией.

В клиническом отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного Центра психического здоровья РАМН в разные периоды проходили клиническое изучение флуоксетин, флувоксамин, сертралин и пароксетин. Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 129 больных эндогенной депрессией. Флувоксамин позволял снизить тяжесть депрессии в этой группе до легкой степени уже к 5 дню лечения, но как «значительный» его терапевтический эффект регистрировался после 14 дня (второй недели) лечения, а к концу курсового лечения суммарная балльная оценка симптомов депрессии по шкале Гамильтона снижалась на 64,6%.

Флувоксамин показал хороший терапевтический эффект в равной мере при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести, что при условии его хорошей изученности делает его препаратом выбора при данной группе состояний. Тимолептический эффект флувоксамина проявился на уровне 76,1%, тогда как седативно-анксиолитический и стимулирующий компоненты действия флувоксамина были практически одинаковыми и менее глубокими, они проявлялись на уровне 67,8 и 64,5%, соответственно [14]. Измайлова  И. Г. и соавт. оценивали эффект флувоксамина в группе детей с головной болью напряжения. Начальная доза флувоксамина составляла 12,5 мг на ночь, с дальнейшим постепенным повышением дозы по 12,5 мг каждые два дня до оптимальной суточной дозы – 50–75 мг. Курс лечения составил 1,5–2 месяца. Указанную фармакотерапию сочетали с массажем, психотерапией, физиотерапией.

Клинический эффект в виде уменьшения головной боли и улучшения настроения пациенты начинали отмечать к концу первой недели лечения, побочных эффектов не наблюдалось. Через 1,5 месяца терапии у 25 детей полностью купировались имевшиеся нарушения; у 5 детей отмечалось снижение интенсивности и частоты приступов цефалгии. Динамическое изучение психовегетативного статуса показало достоверное снижение астено-вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств до близких к нормальным показателям, что подтверждает анксиолитическое, антидепрессантное, вегетотропное и мягкое антиастеническое действие препарата в детской популяции. Катамнез (6 месяцев) подтвердил сохранение достигнутых результатов у 20 детей.

Терапия антидепрессантами различной структуры традиционно давно применяется при хронической алкогольной болезни. Ряд отечественных и европейских исследователей убедительно высказываются в пользу центральной серотониновой недостаточности как основного нейрохимического механизма развития депрессии при алкоголизме. С помощью антидепрессантов можно не только воздействовать на депрессивные расстройства, но и купировать патологическое влечение к алкоголю. И в этом плане наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно флувоксамин – антидепрессант «преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами» – наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологических, соматовегетативных расстройствах, а также агрессивности и суицидального поведения [10].

Хорошая переносимость флувоксамина, в частности, отсутствие седативного побочного эффекта, позволяет использовать его в амбулаторной практике, без снижения качества жизни пациента. Важно подчеркнуть, что флувоксамин является не только максимально изученным, но и экономически наиболее доступным препаратом из группы селективных ингибиторов захвата серотонина. Важнейшим условием успеха лечения является рациональное сочетание фармакотерапии с социореабилитационными и психотерапевтическими мероприятиями, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс.

Литература

  1. Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8–13.
  2. Вознесенская Т. Г. Депрессия в неврологической практике и ее лечение // Неврологический журнал. 2006. Т. 11. № 6. С. 4–11.
  3. Глушков Р. Г., Андреева Н. И., Алеева Г. Н. Депрессии в общемедицинской практике // РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.
  4. Дамулин И. В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н. Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
  5. Депрессия в общемедицинской практике. Результаты программы Компас. //Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и др. – Изд: Сервье, 2004.
  6. Дробижев М. Ю., Воробьева О. В. Диагностика и лечение депрессий в неврологической практике: современное состояние проблемы.//Консилиум Медикум. – 2006. – № 8.
  7. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти. М., 2003. 160 с.
  8. Краснов В. Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 553–55.
  9. Крылов В. И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // «ФАРМиндекс–Практик», – 2003 – № 5, с. 22–32.
  10. Милопольская И. М., Коньков Е. М., Булаев В. М. Феварин в терапии хронического алкоголизма. //Консилиум Медикум. – 2006. – № 3.
  11. Мосолов С. Н. Биологические основы современной антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал, 1998, N6, с.712.
  12. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. // Медицинское информационное агенство. С.П., 1995, с. 568.
  13. Оздоева Л. Д. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно–депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции // Кардиваскулярная терапия и профилактика. 2003. № 2(1). С. 59–64.
  14. Пантелеева Г. П., Абрамова Л. И., Коренев А. Н. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы СИОЗС. //Журн. Современная психиатрия. – 1998. – 6. с. 12–16.
  15. Симаненков В. И. От теории психосоматической медицины – к терапевтической практике // Медлайн–экспресс. 2006. № 4 (187). С. 3–7.
  16. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. //М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 256 с.
  17. Смулевич А. Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–96.
  18. Aarsland D., Cummings JL.. Depression in Parkinson disease. Acta Psychiatr Scand 2002;106:161–62.
  19. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression and dementia. J Am Ger Soc 2003;51:1178–80.
  20. Alexopoulos GS., Kiosses DN., Klimstra S., et al. Clinical presentation of the «depression–executive dysfunction syndrome» of late life. Am J Ger Psychiatr 2002;10:98–106.
  21. Barber R. Noncognitive symptoms. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed by J O’Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004, p. 253–69.
  22. Carney R. M., Freedland K. E., Rich M. W., Jaffe A. S. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms // Ann Behav Med 1995; 17:142–149.
  23. Cipriani A., Barbui C., Geddes JR. Suicide, depression, and antidepressants. Brit Med J 2005; 330:373–74.
  24. Devenand DP., Pelton GH., Roose SP. Depressive features in dementia. In: Evidence–based Dementia Practice. Ed by N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, p. 695–98.
  25. Helzer E., Pryzbeck TR. The coocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact of treatment. I Stud Alcohol 1998; 49 (3): 219–24.
  26. House A. Defining, recognizing and managing depression in neurological practice. Pract Neurol 2003;3:196–203.
  27. Hyttel I. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRls). Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (suppl. 1): 19–26.
  28. Katon C. Managing depression and anxiety in the elderly patient. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S427–S432.
  29. Lipowski Z. Somatization and depression// Psychosomatics. – 1988 – Vol. 31, № 1 – P. 13 – 21.
  30. Navarro V., Gasto C., Lomena F., et al. Prognostic value of frontal functional neuroimaging in lateonset severe major depression. Brit J Psychiatr 2004;184:306–11.
  31. Scott J. Treatment of chronic depression. New Engl J Med 2000:342:1518–20.
  32. Shenal BV., Harrison DW., Demaree HA. The neuropsychology of depression: a literature review and preliminary model. Neuropsychol Rev 2003;13:33–42.
  33. Snow V., Lascher S., Mottur–Pilson C. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Int Med 2000;132:738–42.
  34. Taylor G. Emotional expressiveness and psychosomatic process// Psychosomatic medicine and contemporary psychoanalysis(Ed. G. Taylor) – 1989 – P. 73– 113.
  35. Tylee A. Depression in Europe: experience from the DEPRES II survey. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S445–S448.

Источник http://rmj.ru

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос