Боль в ревматологии

30 ноября 2007г. в рамках научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» состоялся симпозиум «Боль в ревматологии», на котором выступили сотрудники института ревматологии РАМН.

«Легче находятся такие люди, которые идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль…». С этой цитаты Юлия Цезаря начал свой доклад о механизмах и возможностях терапии боли д. м. н., зам. директора по научной работе института ревматологии РАМН  Ш. Ф. Эрдес., подчеркнув этим высокую значимость купирования боли при лечении ревматологических заболеваний (подробнее…). Заседание продолжила доктор медицинских наук, профессор института ревматологии РАМН Лидия Петровна Ананьева с докладом об особенностях применения опиоидных анальгетиков для купирования неонкологической боли (подробнее…). Кандидат медицинских наук Ирина Степановна Дыдыкина рассказала о более чем 30-летнем опыте применения препарата Вольтарен (подробнее...). Доктор медицинских наук Андрей Евгеньевич Каратеев привёл убедительные данные, доказывающие высокую эффективность и безопасность целекоксибов (подробнее...). Завершила симпозиум кандидат медицинских наук Татьяна Васильевна Дубинина докладом о применении миорелаксантов при боли в спине (подробнее...).

Боль в ревматологии — патофизиологические механизмы и новые возможности терапии

«Легче находятся такие люди, которые идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль…»

При ревматических болезнях боль присутствует практически в 100% случаев, при этом именно боль определяет качество жизни ревматических больных. Вот почему уменьшение страданий пациента, связанных с болью, является одной из приоритетных задач при ревматических заболеваниях.

В исследовании Т.Sokka было показано, что пациенты, у которых интенсивность боли была выше 40 баллов по ВАШ, умирают быстрее.

Одной из самых распространенных проблем в ревматологии являются артрозы и артриты. До последнего времени эти нарушения лечились в основном НПВП. Однако при лечении хронических ревматических заболеваний клинический эффект даже при адекватной противовоспалительной терапии НЕДОСТАТОЧЕН. Связано это с тем, что сняв воспаление, мы не успокоили «перевозбужденную» нервную систему.

При хронической боли основная цель терапии — снижение интенсивности болевых ощущений до уровня достаточного для осуществления обычной ежедневной активности, нормального ночного сна и вхождения в обычный рабочий ритм.

При острой боли боль должна быть подавлена в полной мере всеми возможными терапевтическими методами.

Кроме того, при лечении НПВП часто развиваются осложнения (только в США ежегодно происходит около 80 000 серьезных желудочно-кишечных кровотечений и 6 000 смертей связанных с приемом НПВП). Даже при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (при длительном приеме в больших дозах) также могут развиться желудочно-кишечные кровотечения, приступы бронхиальной астмы, повышение АД и нарушение свертываемости крови
.
Поэтому необходимость назначения больному сильного опиоидного анальгетика может возникнуть и при нераковой боли (сильная суставная боль, боль в спине, тяжелая периферическая нейропатия при диабете и др). Это регламентировано в «Принципах клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли» — методических указаниях, утвержденных Минздравсоцразвития РФ 24.11.2004.

Однако в настоящее время существуют препятствия в адекватной терапии наркотическими анальгетиками с которыми сталкивается врач:

  • опасения развития толерантности и зависимости;
  • опасения привлечения наркоманов;
  • возможные проблемы во взаимоотношениях с контролирующими органами;
  • Опасения осложнений, связанных с побочными эффектами.

Таким образом, переход в лечении боли на наркотические анальгетики необходим тогда, когда ранее проводимая терапия другими препаратами оказалась неэффективной, либо развились (или имеется высокий риск развития) осложнения от приема неопиоидных анальгетиков.

Место опиоидных аналгетиков в лечении неонкологической боли

Недавно в 16 странах Европы было проведено масштабное изучение хронической боли, которое открыло новую главу в понимании этой проблемы. Это общеевропейское исследование включило 46000 больных c умеренной и сильной болью (более 5 баллов по 10-бальной шкале) и доказала высокую распространённость выраженной хронической неонкологической боли в популяции. Каждый пятый житель Европы (19%) годами вынужден жить с хронической болью, причём две трети испытывают умеренную (5-7 баллов) и одна треть — сильную боль (8-10 баллов).

Для лечения выраженной хронической боли в Европе применяются: НПВП (44%), парацетамол (18%), слабые опиоидные анальгетики (23%). По данным исследования «Боль в Европе» в 23% случаев применяются слабые и в 5% случаев сильные опиоидные анальгетики (Слабые — гидрокодон, пропоксифен, трамадол, кодеин; сильные — морфин, фентанил, метадон, оксикодон, гидроморфон и др.). Таким образом, применение опиоидных анальгетиков при нераковой боли перестало быть редкостью.

Интерес к опиоидным анальгетикам усилился в связи с появлением новых опиоидных препаратов с улучшенным профилем польза/риск, а также вынужденным ограничением использования НПВП из-за побочных действий. За последние десятилетия во многих развитых странах появились нормативные документы и рекомендации, разрешающие применение опиоидов при нераковой боли.

Эффективность опиоидов при хронической неонкологической боли доказана в контролируемых испытаниях, продемонстрирована с помощью мета-анализа испытаний с применением опиоидных анальгетиков.

Показания к назначению опиоидов при неонкологической боли:

  • при тяжёлых хронических болевых синдромах у больных с неэффективностью всей возможной неопиоидной анальгетической терапии;
  • больным с токсическими органными поражениями, возникшими о неопиоидной терапии;
  • при противопоказаниях к неопиоидным анальгетикам (у больных с почечной недостаточностью, гастропатиями, высокой степенью кардиоваскулярного риска, бронхиальной астмой, с изменениями в крови и др.)
  • больным с токсическими органными поражениями, возникшими от неопиоидной терапии;

Лидия Петворна подробно рассказала об основных этапах лечения опиоидами хронической неонкологической боли (с модификациями, по Collizi, 2005).

Этап 1. Обосновать показания для начала опиоидной терапии.

  1. посколько опиоиды назначаются при условии неэффективности адекватной терапии другими терапевтическими методами, необходимо:
  2. уточнить диагноз основного заболевания;
  3. проводимую терапию, подтверждающую неэффективность предшествующей неопиоидный анальгетической терапии;
  4. изучить анамнез;
  5. ознакомиться с медицинскими документами (при необходимости сделать запрос в учреждение, где пациент лечился раньше.)

Этап 2А. Выработка плана индивидуального лечения совместно с больным.

  1. Произвести тщательный осмотр больного, оценить выраженность боли и степень функциональной недостаточности и наметить схему начальной терапии опиоидами.
  2. Определить изменения настроения, нарушения сна, трудоспособности и уровень квалификации.
  3. Врач, назначающий опиоиды, должен хорошо знать психосоциальный статус больного.

Эпат 2Б. Прогнозирование возможных осложнений и зависимости.

  1. Идентифицировать «красные флаги» возможного неадекватного отношения к лечению (аберрантного поведения).
  2. При выявлении таких «флагов» показана консультация нарколога.
  3. При высоком риске развития неадекватного поведения от лечения опиоидами целесообразно отказаться и обсудить альтернативные схемы лечения.

Этап 3. Опиоидная терапия.

  1. Необходимо ознакомить пациента и членов его семьи с особенностями опиоидной терапии.
  2. Нужно объяснить, что проблемы толерантности, психической и физической зависимости — не самое главное в лечение опиоидами. Общими усилиями они могут быть предупреждены.
  3. Важно получить информированное согласие от больного на лечение опиоидами.
  4. Следует объяснить недопустимость нарушений врачебных рекомендаций и обсудить ситуации, которые приведёт к прекращению лечения.
  5. Поставить реальные цели лечения и согласовать их с больным. Эти цели могут быть скромными, например, возможность жить с болью, уменьшение боли на 20% и улучшение сна и т. д.
  6. В зависимости от клинической ситуации возможно планирование и более значимого снижения боли, а также улучшение функции или качества жизни.

Выбор начала терапии.

  1. Начинать с опиоидов короткого действия с последующим переходом на длительно действующие. Наиболее целесообразно применение пролонгированных форм опиоидов (медленно высвобождающихся), а также пластырей и трансдермальных терапевтических систем.
  2. Для оптимального эффективного лечения начинать с титрования — постепенного и медленного увеличения дозы.
  3. Следует тщательно мониторировать применение опиоидов пациентами. На фоне лечения проводится регулярный (ежемесячный в начале лечения) контроль статуса больного по наиболее важным параметрам — степень аналгезии, дневная активность, аберрантное поведение, побочные эффекты и т. д.
  4. Врач, применяющий опиоиды, должен распознавать и уметь лечить толерантность, синдром отмены, аномальное поведение, привыкание, зависимость и псевдозависимость и другие неблагоприятные реакции.
  5. Обязательным является регистрация в медицинских документах всех этапов лечения опиоидами.

Отмена опиоидов.

  1. В процессе лечения опиоидами могут возникнуть показания для прерывания лечения опиоидами или достигается возможность их отменить.
  2. Скорость отмены опиоида зависит от длительности приёма препарата. Постепенное снижение дозы на 20% в день значительно снижает вероятность развития абстинентного синдрома.
  3. Если синдром отмены всё же наступил, самым адекватным мероприятием является назначение вновь небольших доз опиоидов. (Другим вариантом может быть использование бензодиазепинов и клонидина).
  4. В трудных случаях необходима консультация нарколога.

При терапии опиоидами возникают следующие вопросы:

  • Оптимальный способ введения?
  • Какие дозы предпочтительнее для длительного применения?
  • Какой выбрать препарат?

Примененеие высоких доз сильных опиоидов вызывает возникновение пиковых концентраций препарата в крови, что грозит развитием многих побочных эффектов и привыканием к препарату. Применение трансдермальных терапевтических систем (ТТС) доставки лекарственных средств является перспективным направлением лечения XXI века. ТТС с фентанилом позволяет: обеспечить непрерывную подачу лекарства через неповреждённую кожу, оказывают длительное терапевтическое действие (от суток до недель), являются аналогом внутривенного капельного введения лекарства, позволяют в условиях амбулаторного применения в десятки раз снизить терапевтическую дозу лекарства при исключении его первичного контакта с печенью.

Таким образом, применение опиоидов иногда является единственной возможностью помочь больному. В тоже время безопасное использование опиоидных препаратов при неонкологической боли требует знаний врача об особенностях применения этих препаратов.

Вольтарен — современный взгляд с позиции эффективности и безопасности

Первые данные клинической оценки эффективности Вольтарена при ревматоидном артрите были представлены в 1976г. Они показали высокую эффективность и безопасность препарата. 30-летний опыт применения Вольтарена подтвердил эти качества препарата. По мнению академика РАМН  В. А. Насоновой «в начале XXI века Вольтарен остается одним из наиболее эффективных препаратов по своей анальгетической и противовоспалительной активности, заслуженно признанным «золотым стандартом» в ревматологии.

Вольтарен занял прочные позиции в лечении не только ревматологических заболеваний, но и при других болевых синдромах. Показаниями к применению Вольтарена являются

  • боль в спине
  • боль и воспаление в суставах
  • боль после травмы и операции
  • боли в критические дни у женщин

Вольтарен также используется при

  • ревматических заболеваниях внесуставных мягких тканей;
  • острых приступах подагры;
  • тяжелых приступах мигрени (суппозитории ректальные);
  • почечная и желчная колики (раствор для внутримышечного введения)

Высокая эффективность и безопасность Вольтарена обусловлены его фармакологическими свойствами. Вольтарен сождержит активное вещество — диклофенак натрия, обладающее выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Основным механизмом действия является ингибирование циклооксигеназы, что предотвращает развитие воспаления, боли и лихорадки.

При воспалительных заболеваниях указанные свойства Вольтарена обеспечивают клинический эффект который характеризуется значительным уменьшением боли в покое и при движении, утренней скованности и припухлости суставов, улучшением их функционального состояния. Короткий период полувыведения препарата обуславливает его высокую безопасность.

В настоящее время имеется более 3000 научных статей по исследованию Вольтарена, доказывающих высокую клиническую эффективность в сравнении с современными селективными ингибиторами ЦОГ-2, быстрое наступление эффекта, хорошую переносимость, в том числе в сравнении с другими НПВП, низкую частоту побочных эффектов со стороны ЖКТ, возможность использования у пожилых пациентов и пригодность использования для длительной терапии хронических заболеваний.

Сегодня Вольтарен является очень популярным препаратом в связи с достоверно более высокой активностью, чем у селективных блокаторов ЦОГ-2. Вольтарен значительно превосходит генерические аналоги диклофенака по биодоступности и клинической эффективности, не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2 и имеет широкий спектр лекарственных форм.

Неревматологическое применение целекоксиба

Сегодня продолжается дискуссия об эффективности и безопасности целекоксибов. Если апеллировать к фактам, то вырисовывается следующая картина:

По данным метанализа (Moore A, 2005) 31 рандомизированного клинического исследования целекоксибы более безопасны по сравнению с традиционными НПВП (частота язв ЖКТ).
Результаты исследования, выполненного в 2003 году английскими учеными, McDonald  T. et al., показали, что относительный риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне применения целекоксиба оказался более чем в два раза ниже, нежели при приеме традиционных НПВП и мелоксикама (0,38 против 1,0 и 0,84 соответственно).

Длительная терапия хронической боли в спине целекоксибом в дозе 400 мг в сутки вызывает большую удовлетворенность пациентов, нежели лечение опиоидами. При этом отмена целекоксиба из-за нежелательных побочных эффектов была в 4 раза реже, чем отмена опиоидов. Таковы результаты последнего исследования O? Donnell J., Eckman  E., Spalding  W., McCabe, оценивавшего эффективность и безопасность коксибов в сравнении с опиоидами (трамадол).

Доказан антиканцерогенный эффект НПВП. Прием НПВП снижает риск развития рака и аденомы толстой кишки. Таковы результаты когортных исследований, закончившихся в 2007 году (Rostom A., Dube  C., Lewin  G.).

Противовоспалительное действие целекоксиба способствует снижению случаев инфаркта миокарда при коронарной ангиопластике, что подтверждается достоверно более низкими уровнями кардиоспецифических ферментов у таких пациентов (Pelliccia F., Pasceri  V., Granatelli  A., 2006).

Результаты исследования, опубликованные в 2007 году в журнале «Lancet», перевернули представления о возможностях применения целекоксиба в кардиологической практике у пациентов с высоким коронарным риском. Применение целекоксиба в течение 6 месяцев после стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС в сочетании с аспирином и клопидогрелем снизило число послеоперационных рестенозов и уменьшило вероятность возникновения случаев, требующих повторной реваскуляризации (Koo B-K., Kim Y-S., Park K-W.).

Таким образом, получается, что при правильном использовании целекоксиб является эффективным и полезным средством в кардиологии.

Центральные миорелаксанты при боли в спине

Боль в спине — одна из самых частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу. Для лечения этого синдрома чрезвычайно важно провести «диагностическую сортировку больных с болью в нижней части спины».

Редко встречается, но требует особого подхода к лечению группа пациентов, у которых боль в спине обусловлена серьезной спинальной патологией (опухоль, компрессионные переломы позвонков, инфекция, аневризма брюшной аорты, синдром конского хвоста). В ряде случаев боль в спине обусловлена радикулопатией. Эта ситуация требует лечения у невролога. И, наконец, наиболее часто, причиной боли в спине является мышечно-тонический или миофасциальный болевой синдром (неспецифическая боль в спине).

Лечение неспецифической боли в спине требует быстрого адекватного обезболивания. Показано, что чем раньше начато лечение и чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли.

Терапия боли в спине включает в себя применение НПВП в качестве средства монотерапии или в комбинации с миорелаксантами и/или синтетическими опиоидами. Применение миорелаксантов позволяет уменьшить сроки лечения и соответственно сократить стоимость лечения. При применении миорелаксантов обезболивающий эффект достигается при меньших дозах НПВП, что снижает риск побочных явлений связанных с приемом НПВП.

Сегодня существует три вида центральных миорелаксантов:

  1. Баклофен — связывается с ГАМН-В рецепторами пресинтатических афферентных терминалей и таком образом ингибирует мышечный рефлекс на растяжение.
  2. Тизанидин — агонист альфа-2-норадреналинергических рецепторов.
  3. Толперизон — блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, избирательно угнетает каудальную часть ретикулярной формации мозга.

Баклофен является единсвенным центральным миорелаксантом для лечения боли в спине с противотревожным эффектом, что является дополнительным фактором, помогающим справиться с болью. Для лечения боли в спине Баклофен (Баклосан) начинают с дозы 10 мг на ночь с последующим увеличением дозы до 30 мг в сутки. Максимальная суточная доза — 100 мг в сутки.

Следует знать и предупредить больного которому назначается Баклофен (Баклосан) о возможных побочных эффектах препарата:

    • Со стороны ЦНС: сонливость, головокружение, тошнота, спутанность сознания, головная боль, бессонница, слабость и повышенная утомляемость, апатия, эйфория, депрессия, галлюцинации, парестезия, нистагм, тремор, парез аккомодации, судороги, снижение судорожного порога.
    • Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия.
    • Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, сухость во рту, запор, диарея.
    • Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи, анурия, дизурия, энурез, нарушение функции почек.
    • Прочие: миалгия, мышечная слабость.

Однако, побочные эффекты имеют дозозависимый транзиторный характер и обычно проходят или уменьшаются при снижении дозы препарата.

Препарат Баклофен в 2007 году меняет название на Баклосан. Этот препарат входит в региональную и Федеральную льготы, а также включён в формулярный список для закупок ЛПУ.

Баклосан в суточной дозе 30 мг может быть рекомендован для лечения неспецифической боли в спине в качестве комплексной терапии тяжёлых и средней степени выраженности болевых синдромов и позволяет существенно сократить сроки лечения этих больных.

Научно-практическая конференция «Многообразие артритов: диагностика и лечение»

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос