Как достичь успеха в лечении хронической боли?

Версатис, Рейнхард Ситтль (Reinhard Sittl)

Первый Европейский курс по боли был организован по инициативе двух врачей — Рудольфа Ликара и Райнхарда Ситтля. Сегодня Рудольф Ликар руководит клиникой боли региона Каринтия в Австрии, а Райнхард Ситтль является организатором противоболевых программ в клинике боли Университета Эрланген в Германии. Оба специалиста имеют большой опыт оказания непосредственной помощи пациентам с болевыми синдромами и организации противоболевой помощи. Рудольф Ликар и Райнхард Ситтль дали интервью для нашего портала.

Райнхард Ситтль

Что самое главное для достижения успеха при лечении хронической боли. Как отбирают больных в группу для лечения хронической боли в клинике боли в Эрлангене (Германия)?

Интервью с Райнхардом Ситтлем.

— Профессор Ситтль, какой болевой синдром является наиболее распространённым в мире в настоящее время?

— Я бы сказал, что наиболее распространённой является острая боль , а из хронических болевых синдромов — боль в спине. В развитых странах количество людей, страдающих от боли в нижней части спины (low back pain) с каждым годом растет.

— Какие методы лечения боли являются наиболее современными?

— При острой боли мы использует сильные опиоиды или системы самоконтроля боли (PSA), когда пациент нажимает на кнопку и ему вводится доза обезболивающего препарата. При лечении хронической боли необходим междисциплинарный подход, использование специальных групповых программ. Мы можем начать лечение с простых анальгетиков и параневральных блокад, но если эти меры оказались неэффективными, то необходимо включить в процесс лечения еще психолога и физиотерапевта, которые будут работать вместе с пациентом над его проблемой. Задача таких программ — активировать пациента, включить его в процесс лечения, заставить его осознать, что он несёт полную ответственность за свою боль. Для этого необходимо тесное сотрудничество разных специалистов.

— Не могли бы Вы подробнее рассказать о мультимодальных терапевтических программах (Multymodal therapeutic programs), которые реализуются в вашей клинике?

— Мы организовали «мультимодальную групповую терапевтическую программу» 5 лет назад. Была набрана группа пациентов с хронической болью. Это были пациенты с нейропатической болью, с болью в ней части спины, а часть больных была с соматоформным болевым расстройством. С каждым пациентом вначале очень подробно беседует врач и психолог. И это очень важно, чтобы на самом раннем этапе врач и психолог начинали совместное ведение пациента. Далее мы проводим психологическое исследование и решаем, подходит ли данный пациент для нашей программы или нет…

— Как вы определяли, кто подходит для Вашей терапевтической программы, а кто нет?

— Если мы считаем, что сможем мотивировать данного пациента приложить собственные усилия для излечения, если мы полагаем что психологическое лечение принесёт ему пользу — мы включали его в программу. Если нам удаётся заставить пациента уделять себе больше внимания, выполнять больше физических упражнений — он нам подходит, а если он собирается выходить на пенсию или его цель — получить больничный лист, мы не включаем его в группу.

— Существует ли в Германии тенденция, что с выходом на пенсию у мужчин начинают появляться проблемы со здоровьем?

— В Германии мужчины выходят на пенсию в 65 лет, но уже с 55 лет всё больше и больше мужчин приходят в клиники боли с жалобами на боль. Иногда у нас создаётся впечатление, что они приходят за бумажкой, чтобы раньше выйти на пенсию. Такие пациенты не подходят для нашей программы, потому что наша цель — мотивировать их выздоровление желанием вернуться к работе, к привычному образу жизни. В связи с этим мы стараемся обращать больше внимания на более молодых пациентов, которые хотят, но не могут работать из-за боли.

— Кто финансирует эту мультимодальную программу?

— Сейчас такое лечение оплачивают страховые компании. Но это новая ситуация. Страховые компании поняли, что если они не будут оплачивать такие «мультимодальные программы» то это обернется для них еще большими потерями. Потому что такие пациенты обычно ходят от одного врача к другому. Им назначают многочисленные анализы, различные обследования, все это очень дорого, но не может помочь больным. Для того чтобы прекратить этот «врачебный шоппинг» (увлечение пациента посещением различных врачей) страховые компании оплачивают нашу «мультимодальную программу», чтобы после её окончания пациенты прекратили паломничество в различные медицинские учреждения и вернулись к работе.

— Пациенты платят что-то из своего кармана за эту программу?

— Нет, практически всё покрывает страховка. Наша терапевтическая программа осуществляется в рамках дневного стационара — т. е. пациенты должны приходить рано утром и уходить в 15.00. Иногда, если пациенты далеко живут, им приходится снимать недорогие комнаты рядом с клиникой. За это они платят сами.

— В вашей клинике только дневной стационар или вы оставляете некоторых пациентов на ночь?

— В нашей клинике только дневной стационар. В Германии во многих клиниках боли существуют аналогичные программы, есть и дневной, и полный стационар. Мы тесно сотрудничаем с клиникой в Мюнхене, в которой подобная программа проводится при госпитализации больных. Если мы считаем, что пациента надо на месяц изолировать от семьи и привычного круга общения, что это будет полезно для его психологического самочувствия, мы отправляем его в Мюнхен. Но если такой необходимости нет, то дневной стационар лучше, так как позволяет проводить вечера в кругу семьи, общаться с близкими и опробовать в домашних условиях то, что он узнал днём в клинике.

— В чём ключевой элемент успеха вашей программы?

— Во-первых, это доверительные отношения врача и пациента, мы всегда должны развивать такие отношения. Во-вторых, оптимальная фармакотерапия. Но главное — направленность программы на активацию пациента. Мы заставляем пациента полностью взять на себя ответственность за свою боль и научиться жить с ней, преодолевать её, стремиться к новым открытиям и достижениям, жить активной жизнью.

— В программу входит и обучение пациентов?

— Да, мы стараемся максимально повысить осведомлённость пациентов о болевых синдромах. Мы преподносим информацию в очень простой и доступной форме, чтобы пациенты могли её воспринять. Важно, что мы объясняем механизм действия и побочные эффекты анальгетиков, в том числе побочные эффекты, связанные с их длительным приёмом, чтобы мотивировать пациентов снизить количество принимаемых препаратов и повысить ежедневную активность.

— Перейдём к теме фармакотерапии. Какое самое эффективное лекарство от боли сегодня?

— Наиболее эффективными являются опиоиды, но это зависит от типа боли. Существуют новые препараты: такие как зиконотид. В общем, опиоиды являются наиболее мощными препаратами. Однако при хронической боли их использование иногда проблематично.

— Какие препараты являются препаратами выбора при хронической боли?

— Для лечения хронической боли я отдаю предпочтение слабому опиоиду трамадолу. Если он не оказывает нужного эффекта, перехожу к бупренорфину, пластинам с бупренорфином. Я проводил исследование (оно было опубликовано), которое показало, что бупренорфин для местного применения при длительном использовании не вызывает выраженного привыкания. Я думаю это наилучшее средства для длительного применения при хронической боли.

— Какое у вас отношение к комбинированному анальгетику Залдиару?

— Сначала я был скептически к нему настроен, потому что считал, что дозы парацетамола и трамадола, входящих в состав препарата, слишком низки, чтобы оказать желаемый эффект. Однако исследование, которое проводилось на базе нашей клиники (оно будет опубликовано через 2-3 месяца), к нашему изумлению, показало, что парацетамол в комбинации с трамадолом даже в очень малых дозах (в препарате Залдиар содержится 37.5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), оказывают достаточно выраженный анальгетический эффект.

— А что вы думаете о Версатисе, препарате, который скоро появится в Германии?

— Я работаю с Версатисом уже 8 лет и накопил огромный опыт по его применению. Мне очень нравится этот препарат. Считаю, что это одно из лучших новых средств для местного применения при нейропатической боли, особенно при аллодинии, когда каждое прикосновение к коже вызывает боль. Он (Версатис) также эффективен при постгерпетической невралгии и огромном количестве других нейропатических болевых синдромов. Я часто использую лидокаиновые пластины (Версатис) для лечения нейропатической боли у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, когда они проходят курс химиотерапии. Некоторые пациенты отмечают, что лидокаиновые пластины (Версатис) помогают им от боли в нижней части спины. Я долго не мог в это поверить, но мои пациенты убедили меня в этом.

— Можно ли использовать Версатис при острой боли?

— Я знаю одного врача из Великобритании, который на международной встрече докладывал, что использует лидокаиновые пластины (Версатис) в послеоперационном периоде. Он прикладывает их на место хирургического вмешательства и это позволяет снизить дозы опиоидных анальгетиков и НПВС, иногда даже исключить их. Но я всё же склонен к тому, что Версатис — это, прежде всего, отличное средство от нейропатической боли и аллодинии.

— Какие ещё препараты вы используете для лечения нейропатической боли?

— Мы пользуемся специальной «лестницей» препаратов, которые мы применяем для лечения нейропатической боли. Если возможно, мы ограничиваемся препаратами для местного применения, такими как лидокаиновые пластины (Версатис), применяем чрескожную электронейростимуляцию. Если этого не достаточно — даём антидепрессанты и антиконвульсанты. При устойчивой боли мы предпочитаем начинать лечение с антидепрессантов.

— Могли бы Вы назвать эти антидепрессанты?

— В основном, это амитриптилин, но последнее время мы всё больше и больше назначаем дулоксетин (Симбалта). Он более дорогой, но более эффективный и даёт меньше побочных эффектов, чем амитриптилин. Существует еще другой препарат Венлафаксин. Но мы предпочитаем амитриптилин или дулоксетин (Симбалта). Иногда мы применяем еще один препарат — мертацепин. Если боль носит стреляющий характер, мы даём антиконвульсанты. Несколько лет назад мы давали пациентам карбомазепин, а сейчас мы всё больше и больше назначаем пациентам прегабалин или габапентин (Нейронтин).

— Подведём итоги. Назовите, пожалуйста, 3 лучших лекарства от нейропатической боли.

— Для лечения нейропатической боли из местных средств будущее будет за лидокаиновыми пластинами (Версатис), особенно для пациентов с аллодинией. При более стабильной боли — дулоксетин (Симбалта) или, если средства больного не позволяют (дулоксетин дороже амитриптилина), — амитриптилин. При стреляющей боли — прегабалин. Если эти лекарства не помогают, надо переходить к опиоидам. Думаю, для начала лучший выбор — трамадол.

— Вы рассказывали о нескольких инвазивных методах лечения нейропатической боли. Когда их следует применять?

— Инвазивные методы были очень распространены несколько лет назад. Сейчас мы стараемся заменять их междисциплинарными программами. Инвазивные методы мы применяем у онкологических больных с очень сильной болью, мы используем интратекальные помпы с морфином. Но обычно мы рассказываем пациентам о возможных осложнениях и они сами решают, применять инвазивные методы обезболивания или нет. Иногда у нас бывают случаи с исключительно сильной нейропатической болью, например пациенты с ВИЧ-инфекцией, тогда мы можем предложить им инвазивное лечение. Если это выраженная боль строго в одной руке или одной ноге, можно произвести хордотомию. При хронической боли, если она вызвана радикулопатией, применяется стимуляция спинного мозга, — это одна из стратегий лечения хронической боли.

— В вашей клинике лечатся пациенты из других стран?

— В основном наши пациенты из Германии. Мы тесно сотрудничаем с госпиталями в арабских странах, в частности в Дубае. Они могут отправить к нам пациента, если считают, что в этом есть необходимость. Однако для прохождения междисциплинарного курса в нашей клинике пациент должен говорить по-немецки. У нас нет курсов на английском. Возможно, в будущем мы организуем какие-то международные программы. Но к нам иногда обращаются за консультацией пациенты из других стран с острой нейропатической болью, с редкими болевыми синдромами, которым не смогли помочь на Родине. Иногда они проходят курсы лечения в нашей клинике.

— Кому принадлежала идея организовать первый европейский интерактивный курс по боли?

— Идея принадлежала Рудольфу Ликару и мне. Нас поддержал образовательный комитет Европейской Федерации Боли (EFIC). Последние 15 лет мы организовывали такие курсы для коллег из Австрии и Германии и они пользовались большим успехом. В этом году мы решили сделать такой курс также для коллег из стран Восточной Европы, где терапия боли не так развита. Мы решили сделать его интерактивным с использованием современных информационных технологий, не смотря на то, что они недешёвые. Мы пригласили известных специалистов в области боли — профессора Варрасси, профессора Брунее , Стефана Шока из Австралии, Майкла Стентона-Хикса из США. Мы хотели пригласить лучших специалистов, чтобы показать участникам курса, что это действительно интерактивный курс самого высокого уровня. В следующем году мы хотим организовать уже полный курс с 40 участниками. Президент Европейской Федерации Боли уже одобрил эту инициативу, когда поздравлял нас с успешной организацией нынешнего курса. Сейчас уже принято решение, что следующий интерактивный курс будет проходить здесь с 1 по 5 сентября следующего года. Количество участников не будет превышать 40, иначе мы все здесь не поместимся. Так мы планируем проводить интерактивные курсы следующие 2-3 года, а потом посмотрим, что делать дальше. Может быть, у нас появится возможность проводить курсы в более вместительных заведениях.

— Как вы считаете, какие новые лекарства и методы лечения боли появятся в будущем?

— Я думаю, следующим шагом будут препараты- антагонисты NMDA-рецепторов, которые не оказывают такого количества побочных эффектов, как кeтомин. Также, я думаю, появятся агонисты каннабиоидных рецепторов CP1, потому что последние исследования показывают, что эти агонисты каннабиоидных рецепторов имеют высокий антигипералгетический эффект и могут стать хорошим средством от ноцицептивной боли. Для лечения нейропатической боли, думаю, будут разрабатываться высокоселективные блокаторы натриевых каналов, так как исследования показывают, что именно эти каналы играют ключевую роль в возникновении нейропатической боли. Надеюсь, что в будущем эти новые препараты смогут гораздо эффективнее помогать пациентам, чем ныне существующие.

— И последний вопрос: сколько часов в день вы работаете и что вы делаете, чтобы оставаться в такой хорошей форме?

— Я много работаю. Прихожу в клинику в 8 утра и работаю до 5. Потом я делаю перерыв и занимаюсь спортом. Обычно предпочитаю езду на велосипеде или теннис, иногда хожу в тренажёрный зал. Сейчас когда мои дети выросли и в доме все спокойно у меня есть возможность поработать дома вечером еще 2-3 часа.

Первый европейский интерактивный курс по боли