Боль. Когда целесообразно назначение хондроитин сульфата?

Препараты на основе хондроэтин сульфата не применяют для снятия острой боли. Однако исследования по их длительному применению при остеоартрозе суставов и позвоночника продемонстрировали, помимо воздействия на патогенетические процессы, также снижение боли у пациентов. Обсуждение роли и места хондроитина сульфата в лечении остеоартроза и болей в спине было центральной темой симпозиума «Рациональная фармакотерапия остеоартроза и синдрома болей в нижней части спины» под председательством академика РАМН Валентины Александровны Насоновой и главного терапевта Департамента Здравоохранения г. Москвы профессора Леонида Борисовича Лазебника.

Симпозиум «Рациональная фармакотерапия остеоартроза и синдрома болей в нижней части спины»

Первый доклад сделал член-кор. РАМН, директор Института ревматологии, зав. кафедрой ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, профессор Евгений Львович Насонов. Докладчик напомнил слушателям, что к остеоартрозу относится группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава, приводя к дегенерации хряща.

Профессор Насонов объяснил, почему при остеоартрозе возникает боль. В норме болевые окончания имеют все структуры сустава за исключением хряща, но при поражении хряща происходит его частичная васкуляризация и иннервация. В начальный период болезни патологические изменения могут не сопровождаться развитием боли. При прогрессировании остеоартроза боль может быть связана со сдавлением нервных окончаний в костной ткани. Истончение и повреждение хряща снижает его амортизационные возможности. Возрастание нагрузки на субхондральную кость приводит к её отёку и боли. Фибрилляция хряща индуцирует воспаление и боль.

Докладчик отметил, что усиление воспалительных процессов коррелирует с выраженностью остеоартроза, но не всегда коррелирует с интенсивностью боли. Затем Евгений Львович подверг критике существующее представление о том, что рандомизированные контролируемые испытания — последняя инстанция в оценке эффективности лекарственных препаратов, и привёл доводы, указывающие на ограничения использования такого рода исследований для однозначного принятия решения об использовании тех или иных лекарств.

Докладчик напомнил об изречении Гиппократа «Не навреди!» в связи с частыми грозными осложнениями, имеющими место при длительном лечении остеоартроза препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В отличие от НПВС препараты хондроэтин сульфата, воздействующие на патогенетические процессы при остеоартрите, при длительном применении также приводят к снижению болевых проявлений у пациентов, при этом не вызывая нежелательных побочных эффектов.

Подробнее о существующих данных по лечению остеоартроза с позиций доказательной медицины рассказала профессор кафедры ревматологии ММА им. И.М.Сеченова Людмила Ивановна Алексеева. В соответствии с существующим алгоритмом при диагностике остеоартроза, в первую очередь, следует применять физиотерапию и проводить обучение пациента. На раннем этапе эффективно применение анальгетиков и НПВС, предпочтительно ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Также используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, трамадол, антидепрессанты и миорелаксанты. При длительном и медленном течении процесса (годы) в соответствии с представленным алгоритмом рекомендуется применение глюкозамина, хондроэтин сульфата и гиалуроната.

Профессор Алексеева рассказала о стратегии лечении остеоартроза НПВС: при низком риске развития осложнений рекомендуется применять обычные НПВС, при среднем — ингибиторы ЦОГ-2, при высоком — ингибиторы ЦОГ-2 + ингибиторы протонной помпы. Особый акцент докладчик сделала на препаратах замедленного действия (SYSODOA) на основе хондроэитин сульфата, к которым относятся Артра, Терафлекс, КОНДРОнова. Далее были представлены результаты работ, продемонстрировавших более выраженное снижение боли по индексу WOMAC при применении препарата Структум, Хондро по сравнению с нимесулидом. Результаты рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных метаанализов и рекомендаций EULAR позволяют заключить, что применение хондроэтин сульфата безопасно, хорошо переносится, снижает потребность в НПВС и позволяет хорошо контролировать болевой синдром.

Профессор кафедры ревматологии ММА им И.М. Сеченова Наталья Владимировна Чичасова подробно рассказала о патогенезе остеоартроза и указала, что основными компонентами препаратов, предложенных для лечения остеоартроза, являются естественные компоненты хряща — хондроэтин сульфат (высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов) и глюкозамин (субстрат для синтеза протеогликанов).

Применение лекарственного препарата Структум на основе хондроэтин сульфата оказывает положительный эффект на всех этапах развития остеоартроза. На начальном этапе при нарушении процессов диффузии питательных веществ в ткани Структум улучшает питание и микроциркуляцию, на более поздних этапах Структум способствует укреплению хрящевой ткани, что предотвращает пролабирование и протрузию дисков, укрепляет связки, а также оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.

Фармакоэкономические исследования показали, что общая годовая стоимость лечения пациента с остеоартрозом при применении препарата Структум меньше общей стоимости лечения без применения препарата, что достигается за счёт снижения потребности в НПВС, снижения расходов, связанных с необходимостью проведения физиотерапевтических процедур, покупки безрецептурных анальгетиков и уменьшением расходов на стационарное лечение.

Главный терапевт Департамента Здравоохранения города Москвы профессор Леонид Борисович Лазебник отметил, что с проблемой боли в спине встречаются врачи разных специальностей, но для правильной диагностики причин боли в спине и их соответствующего лечения часто нельзя обойтись без участия хорошего терапевта. Леонид Борисович подчеркнул, что реальные цифры распространённости болей в спине превышают показатели, представленные в докладе (более 70% населения испытывают боли хотя бы 1 раз в жизни, у 2-7% пациентов с острой болью развивается синдром хронической боли в спине).

Хроническая боль в спине является неспецифическим синдромом и к ней нельзя отнести боли, связанные с известными нозологическими формами: инфекцией, опухолями, остеопорозом, болезнью Бехтерева, сакроилеитом при болезни Рейтера, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, псориатической артропатией, пояснично-крестцовым радикулитом, грыжей позвоночного диска и др. Выявление причины боли в спине нередко представляет собой трудную задачу. В связи с этим для первичной диагностики боли в спине необходимы рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, УЗИ органов малого таза, консультация квалифицированного терапевта, гинеколога (для женщин), уролога, а также участие невролога и ортопеда.

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки, зав. кафедрой № 1 им. Э.Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования профессор Вадим Иванович Мазуров очень ярко и динамично представил современные подходы к лечению боли в спине. Причиной боли в спине могут быть первичные (дисфункция мышечно-связочного аппарата, спондилез, спондилоартроз, грыжа диска, сужение спинномозгового канала) и вторичные (врожденные аномалии развития, травма позвоночника, артриты и др.) факторы.

Боли в спине делят на острые, подострые и хронические. Морфологическая основа острой и подострой боли в спине — формирующаяся протрузия диска, спазм и растяжение мышц и связок. В основе хронического течения синдрома боли в спине лежат нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, миофасциальный синдром. Артроз фасеточных суставов, спондилолистез, анкилозирующий спондилоартрит. Таким образом, задача лечения боли в спине включает в себя три компонента: предотвращение прогрессирования дегенерации хряща межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов, улучшение функциональной подвижности позвоночника и уменьшение болевого синдрома. В лечении острого периода Вадим Иванович выделил следующие элементы:

  • постельный режим на 2-5 дней;
  • криотерапия первые 2-3 дня, лёгкое сухое тепло;
  • ношение корсета (на несколько дней);
  • НПВС: селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (Мовалис — мелоксикам, нимесулид, Найз, Целебрекс) и неселективные (Вольтарен — диклофенак, Аэртал, индометацин, ибупрофен и др.);
  • парацетамол;
  • трамадол;
  • комбинация трамадола с парацетамолом — Залдиар;
  • миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд);
  • сосудистые препараты (пентоксифилин, никотиновая кислота, винпоцетин);
  • транквилизаторы (диазепам 10-30 мг/сут);
  • Финалгель местно на 3-5 дней;
  • блокада местными анестетиками.

При хроническом течении боли в спине, когда выявляется патология суставно-связочного аппарата (остеоартоз позвоночника) патогенетически обоснованным является применение препаратов с хондропротективной активностью. К этим препаратам относятся:

Далее Вадим Иванович ознакомил слушателей с результатами исследований по применению Структума при остеоартрозе позвоночника с болью в спине. Структум в суточной дозе 1000 мг при длительном применении (6 месяцев) обладает хорошей клинической эффективностью (71%) и безопасностью (92%) у больных с болью в нижней части спины. Применение Структума способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению функционального состояния позвоночника и восстановлению двигательной активности пациентов. Структум уменьшает потребность в НПВС у 84% и позволяет отменить их у 42% больных с болью в спине. Препарат хорошо переносится. Структум не ухудшает течение ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Эффект последействия препарата сохраняется в течении 3-5 месяцев.

Российский национальный конгресс
«Человек и лекарство»
15-20 апреля, 2007г., г. Москва

Также на эту тему:

Российский национальный конгресс "Человек и лекарство"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос