Строков И.А. Перспективы терапии невропатической боли

Игорь Алексеевич Строков

Игорь Алексеевич Строков, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

В начале своего доклада Игорь Алексеевич подчеркнул, что, несмотря на различия в этиологии и локализации поражения нервной системы, нейропатическая боль имеет общие клинические характеристики, что указывает на сходные патофизиологические закономерности ее формирования.

В терапии нейропатической боли следует соблюдать два постулата:

  1. терапия заболевания, вызвавшего нейропатическую боль,
  2. симптоматическая терапия самой боли.

Так, патогенетическая терапия микроциркуляторных нарушений при сахарном диабете позволяет существенно снизить интенсивность болевого синдрома. Исследование SYDNEY, проводившееся на пациентах с дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатией при сахарном диабете 1 и 2 типов, показало, что внутривенное введение α-липоевой кислоты (Тиоктацида) в течение 3 недель вызывает достоверное ослабление мучительных для пациентов невропатических симптомов и неврологической объективной симптоматики.

Основными препаратами для лечения боли являются местные анестетики, опиоидные анальгетики, антидепрессанты, антиконвульсанты. Но каждый препарат имеет свою точку приложения.

Для уменьшения периферической сенситизации показаны блокаторы Na+ каналов, так действуют и местные анестетики. Чтобы заблокировать возбуждение ноцицепторов на уровне заднего рога, следует назначать определенные антиконвульсанты. В целях усиления тормозных антиноцицептивных влияний показаны антидепрессанты.

Местный анестетик Капсаицин (мазь) уменьшает содержание субстанции Р в ноцицепторах, статистически достоверно уменьшает боль по сравнению с плацебо. Однако в начале лечения, стимулируя выделение субстанции Р, мазь с капсаицином может значительно усиливать боль, что плохо переносится пациентами. Также под воздействием капсаицина уменьшается количество нервных структур в коже.

Лидокаин. Системное введение лидокаина является весьма эффективным способом борьбы с болью. Однако системное введение лидокаина возможно только в клинике, только под контролем ЭКГ, поскольку при этом велика опасность сердечно-сосудистых осложнений.

Новой лекарственной формой лидокаина является препарат «Версатис», представляющий собой трансдермальные терапевтические пластины с 5% лидокаином для местного применения. Особенностью новой лекарственной формы — трансдермальной терапевтической системы с лидокаином «Версатис» — является постепенно равномерное высвобождение лидокаина из пластины в кожу в течение всего периода применения (12 ч), при этом практически отсутствует системный эффект. Хорошая эффективность и высокая безопасность препарата «Версатис» объясняют его частое применение при нейропатической боли.

Опиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики применяются в основном при онкологической боли, хотя имеют показания к применению и при выраженной неонкологической боли.

В настоящее время все больший интерес вызывают каннабиноиды, показавшие в эксперименте хороший анальгетический эффект. В настоящее время разрабатываются препараты для клинического применения на основе каннабиноидов, например, «Сативекс», пероральный спрей английской фирмы GW Pharmaceuticals, который испытывается для лечения болевого синдрома у больных с рассеянным склерозом.

Антидепрессанты. Одним из наиболее доступных антидепрессантов является амитриптилин, имеющий хороший обезболивающий эффект, но, в тоже время, и множество побочный эффектов. В связи с этим перспективными препаратами для лечения нейропатической боли являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые обладают сопоставимым с амитриптилином противоболевым действием, при этом вызывают значительно менее выраженные побочные реакции. Имеются исследования продемонстрировавшие эффективность препарата венлафаксин (Велафакс) при различных болевых синдромах, который в дозе 75 мг/сут блокирует серотонин, в дозе 150 мг/сут — серотонин и норадреналин, в дозе 300 мг/сут — серотонин, норадреналин и дофамин.

Альтернативой антидепрессантам являются антиконвульсанты. Финлепсин — препарат первой линии для лечения тригеминальной невралгии. В последние годы показали высокую эффективность препараты габапентин и прегабалин. Прегабалин связывается с дополнительной субъединицей (а2-дельта-протеин) вольтаж-зависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе, что приводит к уменьшению высвобождения ряда нейротрансмиттеров боли (включая глутамат, субстанцию Р) в перевозбужденных нейронах, что, в конечном итоге, ведет к снижению интенсивности боли.

Нейропатическая боль