Каратеев А. Е. Ошибки и проблемы при проведении анальгетической терапии

Андрей Евгеньевич Каратеев

Андрей Евгеньевич Каратеев, д. м. н., сотрудник отдела сосудистой патологии ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН

НПВП — надёжный инструмент для симптоматического лечения боли, для улучшения состояния пациента с соматическим заболеванием, но они эффективны только в том случае, когда используются правильно. Чтобы добиться максимальной эффективности НПВП, следует соблюдать следующие правила:

  • Назначение в средней или высокой терапевтической дозе.
  • Непрерывный приём.
  • Длительность приёма соответствует длительности сохранения болевого синдрома.
  • Прекращение приёма целесообразно лишь при полном купировании основных симптомов заболевания.
  • Эффективность препарата при хронической патологии следует оценивать не ранее, чем через 2 недели после начала приёма.

Проблема эффективности НПВП очень тесно переплетается с проблемой их безопасности. Андрей Евгеньевич показал, почему рекомендации по назначению НПВП, предложенные американскими кардиологами, о которых говорил Е. Л. Насонов в своём докладе, далеки от истины. Парацетамол существенно менее эффективен, чем НПВП, а трамадол не может быть альтернативой НПВП из-за большого количества нежелательных эффектов. В Американском исследовании 2007 года (O'Donnell et al.), больные с умеренной и выраженной болью в нижней части спины принимали целекоксиб или трамадол на протяжении 5 недель. Трамадол вызывал побочные эффекты в 4 раза чаще целекоксиба, при этом эффективность целекоксиба превысила эффективность трамадола.

Американские кардиологи считают одним из наиболее эффективных препаратов для купирования боли — напроксен. Но этот препарат и наиболее опасен. В канадском ретроспективном когортном исследовании оценили соотношение риска гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений при использовании НПВП. За 1 был взят парацетамол. Оказалось, что наиболее опасным препаратом является напраксен (1,59). Показатель целекоксиба — 0,93.

На вопрос «Имеют ли право на существование традиционные НПВП?» Андрей Евгеньевич отвечает, что это вопрос материальных возможностей. Более современные и безопасные препараты, такие так целекоксиб, более дорогие, но они стоят своих денег. НПВП — это инструмент, который можно использовать правильно или неправильно.

Ошибки в назначении НПВП, приводящие к серьёзным последствиям, бывают двух типов: назначение НПВП в дозах, превышающих терапевтические, и назначение комбинации различных препаратов из группы НПВП.

Часто врач, желая улучшить состояние больного, назначает НПВП, не задумываясь о причине боли. В ряде ситуаций НПВП малоэффективны или абсолютно неэффективны. Например, при нейропатической боли. Крупное американское исследование 2007 года (Gore M., Dukes  E., Rowbotham  D. et al.) , в котором изучались препараты, используемые при чистой нейропатической боли у 16 690 пациентов, показало, что 43,1% принимали НПВП.

Не следует ожидать от НПВП невероятных результатов. Исследования показывают, что их эффективность в среднем составляет 50%, поэтому назначение высоких доз неоправданно и крайне опасно, так как с увеличением дозы резко увеличивается риск осложнений. Исследование Lewis  S., 2002, показало, что доза диклофенака более 150 мг в 6 раз токсичнее, чем доза до 100 мг. Тем не менее неоправданно высокие дозы достаточно часто используются. Исследование применения различных доз диклофенака у 3088 больных, прошедших ЭГДС в клинике ГУ ИР РАМН (А. Е. Каратеев, 2006), показало, что 15,9% больных принимали диклофенак в дозе 150-200 мг, а 2,7% в дозе превышающей 200 мг.

Данные опроса 9062 жителей США показали, что более 50% периодически принимают НПВП, в основном безрецептурные, при этом более 30% считают их безопасными и 30% используют дозы большие, чем рекомендованы для безрецептурного приёма (Wilcox C. Et al., 2005). В то же время риск развития желудочно-кишечных кровотечений при иcпользовании безрецептурных НПВП повышается почти в 2 раза, если применять их более 4 раз в неделю, и в 5 раз, если принимать их в высоких дозах (Lewis et al., 2005).

Андрей Евгеньевич обратил внимание на то, что комбинация 2 и более НПВП значительно увеличивает риск осложнений, даже по сравнению с одним НПВП, назначенном в высоких дозах. Риск также возрастает при комбинации НПВП с аспирином, который часто больные принимают, не ставя в известность врача. Не менее опасен одновременный приём НПВП с антидепрессантами. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина в сочетании с НПВП увеличивает риск ЖКТ-кровотечений в 4 раза по сравнению с монотерапией антидепрессантами.

Ещё одним серьёзным фактором риска развития эрозивно-язвенных изменений при приёме НПВП является курение. Оно увеличивает риск множественных эрозий и язв в 2 раза.

Ещё одной проблемой при назначении НПВП является неадекватная профилактика лекарственных осложнений. Существуют два подхода к профилактике ЖКТ-осложнений — назначение селективных НПВП или медикаментозная профилактика (гастропротективная терапия). Тем не менее, канадское исследование Rahme E at al., 2006, показало, что комбинация НПВП с ингибиторами протонной помпы незначительно снижает риск ЖКТ-кровотечений (с 1,76 до 1,56, за 1 принимался парацетамол). Другая проблема заключается в том, что длительный приём ингибиторов протонной помпы небезопасен, он увеличивает риск перелома шейки бедра в 2 раза за счёт прогрессирования остеопороза (Yang Y., Lawis  J., Epstein S,. Metz  D., 2006).

По стравнению с традиционными НПВП, использование селективных НПВП позволяет добиться снижения риска желудочно-кишечных кровотечений и перфораций на 50%, эндоскопических язв на 50-75%, диспепсии на 25-30%, поражения тонкого кишечника — на 75% (Dubois R. Et al., 2004). Метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования, проведенный Moore  A. et al., 2005, показал, что по частоте осложнений со стороны ЖКТ целекоксиб в 2 раза безопаснее неселективных НПВП.

Понятия безопасности и переносимости часто путают. Безопасность — это риск опасных осложнений, который может возникать у 1 из 200 больных и быть незаметен на уровне популяции. Переносимость же связана с диспепсией, она возникает у каждого третьего-четвёртого больного. Английское исследование 2003 года (McDonald T. et al.), исследовавшее риск ЖКТ-кровотечений у 1,3 млн. больных, принимавших целекоксиб, мелоксикам и «традиционные» НПВП, показало, что по безопасности мелоксикам практически не отличается от традиционных НПВП, в то время как целекоксиб в 2,5 раза безопаснее.

Учёт факторов риска очень важен для эффективной профилактики НПВП-гастропатий. Было показано, что 17,7% имеют 1 фактор риска, 8% — 2 фактора риска, 34% — 3 фактора риска (Каратеев А. Е., 2006), при этом профилактическое лечение получает только треть пациентов.

Ещё одна большая проблема, связанная с приёмом НПВП, — кардиоваскулярные осложнения. НПВП вызывают:

  • дестабилизацию артериальной гепертензии, контролируемой приёмом ингибиторов АПФ и β-блокаторов;
  • прогрессирование сердечной недостаточности;
  • повышение риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт, кардиоваскулярная летальность).

Факторами риска, существенно повышающими вероятность развития кардиоваскулярных осложнений при приёме НПВП, являются курение, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Важно помнить, что артериальная гипертензия часто является неучитываемым фактором риска. В России 37,1% женщин и 58% мужчин, имеющих артериальную гипертензию, не догадываются о наличии этого заболевания. При установленном диагнозе артериальной нипертензии лишь 21,6% женщин и 45,7% мужчин получают адекватную терапию (Чазова И. Е., 2006).

Применение НПВП не обеспечивает полного прекращения боли в большинстве случаев. Если у пациента выраженный болевой синдром, следует переходить к многокомпонентной анальгетической терапии:

  • этиотропная терапия;
  • использование средних или высоких доз более безопасных НПВП;
  • комбинация с парацетамолом и «мягкими» опиоидами;
  • локальное введение ГК и местных анестетиков;
  • применение миорелаксантов (тизанидин, толперазон), антиспастических средств (баклофен);
  • применение специфических препаратов при нейропатической боли (прегабалин);
  • коррекция депрессии, тревожности, нарушений сна.

Сегодня препарат прегабалин начинает широко использоваться для предоперационной анальгезии. Анестезиологи дают пациенту прегабалин (Лирика) за 2-3 часа до операции, получая при этом отличный опиоидосберегающий эффект в послеопрерационном периоде. Очень хороший эффект даёт комбинация НПВП+антиконвульсант. В американском исследовании, в котором было задействовано 80 больных, перенёсших ортопедические операции, сравнивались 4 группы. Группа 1 — плацебо, группа 2 — целекоксиб (Целебрекс) 400 мг до и 200 мг после операции, группа 3 — прегабалин 150 мг до и после операции, группа 4 — целекоксиб+прегабалин до и после операции. Комбинация целекоксиб+прегабалин (Лирика) почти в 2 раза снизила потребность больных в опиоидах и уменьшила интенсивность боли по сравнению со 2 и 3 группой и существенно превзошла по эффективности плацебо.

У больных с язвенным анамнезом препаратами выбора являются селективные ЦОГ-2 ингибиторы. В клинических исследованиях было показано, что применение целекоксиба у таких больных более безопасно, чем применение традиционного НПВП в сочетании с гастропротектором. Более того, при применении целекоксиба у больных с язвенным анамнезом в сочетании с гастропротектором на протяжении 12 месяцев рецидивы желудочно-кишечных кровотечений не наблюдались.

Таким образом, для снижения риска кардиоваскулярных осложнений:

  • У больных с повышенным кардиоваскулярным риском (в частности при артериальной гипертензии) целесообразно использовать селективные НПВП.
  • У больных с кардиоваскулярной патологией назначение НПВП возможно только на фоне адекватного контроля АГ и СН.
  • Блокаторы кальциевых каналов (амлодилин) являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии при необходимости приёма НПВП.
  • Наличие риска развития сосудистых тромбозов (в частности, у больных ишемической болезнью сердца) является показанием для совместного назначения НПВП и низких доз аспирина (или других антитромботических агентов).

Таким образом, селективные НПВП (целекоксиб) столь же эффективны, но гораздо более безопасны, чем традиционные НПВП и другие селективные НПВП. Однако экономические соображения определяют необходимость использования более дешёвых НАВП у существенной части больных. Тщательный учёт факторов риска и адекватная профилактика позволяет снизить риск осложнений до минимума. При высоком риске показано использование более безопасных НПВП (целекоксиб).

V съезд ревматологов России

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос