Пленарное заседание «Боль в нижней части спины — актуальность проблемы»

Горячев  Д.В. «Принципы лекарственной терапии неосложненной боли в спине»

В своем докладе Дмитрий Владимирович Горячёв, кандидат медицинских наук, научный сотрудник института ревматологии РАМН, подчеркнул, что для определения рационального подхода к диагностике и дальнейшей лечебной тактике следует разделять первичный и вторичный болевой синдром в нижней части спины. Также отметил необходимость выделения «знаков угрозы» (red flags) для выявления угрожающих жизни причин этого вида боли.

Говоря о терапии боли, Дмитрий Владимирович подчеркнул, что основная задача врача и пациента состоит в едином понимании цели проводимой обезболивающей терапии. Если при хронической боли основная цель состоит в снижении интенсивности болевых ощущений до уровня достаточного для выполнения обычной ежедневной активности, нормального сна и вхождения в обычный рабочий ритм, то при острой боли — боль должна быть подавлена в полной мере всеми возможными терапевтическими методами.

Обсуждая вопрос выбора НПВП, Дмитрий Владимирович отметил, что выбор препарата в большинстве случаев определяет личный опыт врача и маркетинг фармацевтических компаний. На нашем рынке около 90% генерических препаратов НПВП (за небольшим исключением) не прошли всего спектра исследований биоэквивалентности. Таким образом, вопрос о клинической эквивалентности препаратов остается нерешенным.

В докладе поднимался вопрос соотношения эффективности/безопасности НПВП, особенно при продолжительной терапии, так как, чем продолжительнее терапия, тем выше риск развития серьезных нежелательных эффектов. Дмитрий Владимирович рассказал, что в настоящее время несколько дополнился раздел противопоказаний к использованию НПВП и раздел «применять с осторожностью». Так раздел противопоказаний составляют:

  • период после проведения аортокоронарного шунтирования;
  • III триместр беременности;
  • гиперчувствительность к активному веществу или вспомогательным компонентам;
  • анамнестические данные о бронхообструкции, крапивницы после приема ацетилсалициловой кислоты или другого НПВП;
  • эрозивно-язвенные изменения слизистой желудка или 12-перстной кишки;
  • активное ЖКК;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • выраженная печеночная или почечная недостаточность.

Раздел «с осторожностью» включает:

  • ИБС, цереброваскулярные заболевания, застойную сердечную недостаточность, дислипидемию, сахарный диабет, курение, клиренс креатинина менее 60 мл/мин;
  • анамнестические о развитии язвенного поражения ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, пероральными глюкокортикоидами, СИОЗС.

Для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ следует использовать минимальную эффективную дозу, минимально возможным курсом.

Фармакокинетические особенности лекарственных форм в большей мере определяют область их применения. Так быстродействующие формы, например Вольтарен-рапид, позволяют за 15-30 минут достигнуть терапевтической концентрации препарата в плазме, что важно при остром болевом синдроме. Пролонгированная лекарственная форма100 мг обеспечивает обезболивание на 12-16 часов — это имеет значение при длительном лечении.

 

Никишина  И.П. «Дорсалгии в практике детского невролога»

В начале своего доклада Ирина Петровна Никишина, научный сотрудник детского отделения института ревматологии РАМН, рассказала о структуре болей в спине у детей. Около 15% составляет болезнь Шойермана; около 13% — спондилолиз; 8% — инфекции; 6% приходится на опухоли, 6% — на пролапс диска; другие причины составляют около 52%.

Главный специалист, к которому приводят детей с болями в спине, — это хирург. У детей в большем проценте случаев, чем у взрослых, наблюдаются психогенные боли. Частота ювенильного начала анкилозирующего спондилоартрита наблюдается в 15-30% случаев. Однако первые проявления поражения позвоночника появляются в пубертатном возрасте, а развернутую клиническую картину видно только во взрослом возрасте. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит необходимо дифференцировать с «ЮСА-подобным» синдромом у девочек-подростков, который несколько напоминает синдром фибромиалгии:

  • развивается у девочек-подростков пубертатного возраста, часто имеющих признаки дисменореи;
  • наблюдается олигоартикулярный суставной синдром, множественной локализации энтезопатии без развития экссудативных и рентгенологических проявлений;
  • нормальные лабораторные показатели, отсутствие HLA-B27;
  • благоприятный прогноз.

В заключение Ирина Петровна рассказала о применении НПВП в педиатрической практике в зависимости от возраста ребенка. До 2 лет разрешен прием ибупрофена 30-40 мг/кг и индометацина 2-2,5 мг/кг в 3-4 приема, с 2 до 6 лет можно применять нимесулид (Найз, Нимулид) 3-5 мг/кг и напроксен (суспензия) 10-15 мг/кг, с 6 до 12 лет разрешаются отдельные формы диклофенака, например Вольтарен 25 мг, с 12 лет разрешен Аспирин 75-80 мг/кг, с 15 лет — пироксикам 0,3-0,6 мг/кг и мелоксикам 0,12-0,25.

 

Алексеев  В.В. «Ранние и отдаленные результаты применения Мовалиса»

В своем докладе Валерий Владимирович Алексеев, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, рассказал об исследовании эффективности Мовалиса в лечении болей в пояснице, выполненном на базе кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. В начале исследования у всех пациентов оценивался уровень спонтанной боли, боли при движении и степень ограничения двигательной функции. Эти же показатели оценивались через час после инъекции Мовалиса 15 мг (1 визит), после 3-ей инъекции Мовалиса (2 визит), и после 2-4 недельного приема таблетированной формы Мовалиса в дозе 15 мг. Было обследовано 761 пациентов с болью в спине. В 25,6% случаев был выставлен диагноз радикулопатия и в 74,4 % — люмбоишалгия. Достоверное уменьшение исследуемых показателей по сравнению с фоном наблюдалось как после 1 визита, так и после 2 визита и окончания всего курса. Частота побочных эффектов составила 4,7%. Оценку эффективности проводили как врачи, так и пациенты. По данным исследователей очень хорошая эффективность наблюдалась у 41% пациентов, хорошая у 50%, удовлетворительная у 7%, неудовлетворительная у 2%. По данным пациентов хорошая эффективность наблюдалась в 78% случаев, удовлетворительная в 21%, неудовлетворительная в 1%.

Второй этап исследования, который состоялся через 2 года составили 362 пациента, принимавшие участие в первом этапе и имеющие рецидивирующий характер боли. У 11,6% наблюдалась радикулопатия, у 88,4% — люмбоишалгия. По данным 2-х летнего катамнеза, у этих пациентов интенсивность боли (ВАШ), длительность обострений и количество обострений в год были достоверно ниже по сравнению с периодом до лечения Мовалисом.

На основании полученных фактов Валерий Владимирович сделал следующие выводы:

  1. Мовалис первый и единственный ингибитор ЦОГ-2 в инъекционной форме;
  2. инъекционная форма Мовалиса быстро и эффективно купирует болевой синдром по параметрам спонтанной и провоцируемой физической нагрузкой боли, снижая ограничения двигательной активности;
  3. комплексное лечение Мовалисом (сочетание инъекций с оральной формой) сокращает сроки реабилитации обострения поясничных болей;
  4. применение Мовалиса не сопровождается трабициннными для НПВП осложнениями. мовалис обладает устойчивостью терапевтического эффекта.

 

Подчуфарова  Е.В. «Болевое поведение при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации»

В начале доклада кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им И.М. Сеченова Екатерина Владимировна Подчуфарова рассказала о том, что комплексное представление о боли невозможно без понимания болевого поведения. Болевое поведение — это способ коммуникации, который служит для того, чтобы индивид мог сообщить окружающим, что он испытывает боль. Болевое поведение имеет различные проявления: вербальные вокальные проявления, невербальные вокальные проявления, стоны, вздохи, гримасы боли, изменения походки, различные жестикуляционные проявления — растирание, поддержка болезненной области и другие. Среди факторов, влияющих на наличие болевого поведения Екатерина Владимировна выделила следующие: личностные особенности, наличие депрессии, психологический дистресс, кинезиофобия, «болезнь-ориентированные» стратегии преодоления.

Именно позитивное подкрепление такого поведения «значимым близким» является главным в развертывании и закреплении неадаптивного болевого поведения.

Екатерина Владимировна рассказала о стратегиях преодоления боли. Среди них выделяют неадаптивные «болезнь-ориентированные» стратегии (защита, отдых, обращение за помощью); адаптивные «ориентированные на выздоровление» стратегии (самоубеждение, сохранение активности, выполнение упражнений) и «нейтральные» стратегии преодоления (обращение за поддержкой). Наиболее дезадаптивной стратегией является катастрофизация, крайне негативные ошибочные представления пациента, когда даже незначительная проблема рассматривается как катастрофа.

В заключении Екатерина Владимировна остановилась на основных подходах поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии, которая должна проводиться пациентам с хроническими болями для изменения болевого поведения:

  • постепенное увеличение физической активности, объяснение целесообразности наращивания физической активности, даже при возникновении небольшой боли в момент упражнений;
  • изменение социального подкрепления болевого поведения со стороны родственников больного;
  • уменьшение зависимости от анальгетической терапии: переход от приема препарата «по необходимости» на прием через строго определенные интервалы времени;
  • коррекция представлений пациента о природе возникновения болевых ощущений;
  • обучение поведенческим навыкам, помогающим преодолеть боль: релаксации, отвлечению внимания.

 

Чернышева  Т.В. «Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях»

В своем докладе кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии Татьяна Викторовна Чернышева рассказала, что фармакоэконимика изучает экономические и клинико-терапевтические преимущества лекарственных средств. В условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений, когда больные вынуждены за собственные средства проходить обследования и приобретать лекарственные препараты, рациональный подход к выбору схем лечения с позиции фармакоэкономики является актуальным.

Татьяна Викторовна представила результаты своего исследования, в которое были включены 150 больных с болями в нижней части спины, длительностью более 3 месяцев. Использовались следующие методы фармакоэкономической оценки: анализ «затраты/эффективность», индекс эффективности лечения, анализ «затраты/полезность». Все пациенты были разделены на три группы. В 1 группе использовались Диклофенак-рапид и Мидокалм, во 2 группе — Найз и Мидокалм , в 3 группе — только Найз.

В результате исследования получены следующие выводы:

  1. Схема лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины (Найз + Мидокалм), требующая больших затрат на приобретение лекарственных препаратов, имела преимущества не только по клинической эффективности, но и по показателям фармакоэкономического анализа.
  2. Наиболее эффективной с позиции фармакоэкономического анализа являлась та схема лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины, которая реже вызывала реакции и, следовательно, требовала меньших затрат на проведение дополнительных методов диагностики и лечения.

 

Дубинина  Т.В., Эрдес  Ш.Ф. «Центральные миорелаксанты при боли нижней части спины»

В своем докладе Татьяна Васильевна Дубинина, научный сотрудник института ревматологии РАМН, рассказала о критериях диагностики миофасциального болевого синдрома. Согласно определению международной Ассоциации по изучению боли, миофасциальный болевой синдром — хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. Существуют «большие» критерии диагностики миофасциального болевого синдрома (необходимо наличие всех 5) и «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3). К «большим» критериям относятся:

  1. региональная боль;
  2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
  3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
  4. характерный паттерн отражённой боли или чувствительных расстройств;
  5. ограничение объема движений.

К «малым» критериям относят:

  1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
  2. локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки;
  3. уменьшение боли при растяжении или при инъекции «тугой» тяж в мышцу.

Татьяна Васильевна еще раз подчеркнула, что чем раньше начато лечение и быстрее достигнуто адекватное обезболивание, тем меньше вероятность хронизации болей, формирование «болевой памяти». И выбор препаратов для лечения должен иметь этиопатогенетическую направленность. Так терапия острой боли в спине включает в себя НПВС в монотерапии, в комбинации с миорелаксантами или синтетическими опиоидами. А учитывая роль мышечного спазма в патогенезе боли в спине, обоснованным является применение миорелаксантов.

В заключение Татьяна Васильевна еще раз акцентировала внимание зала на целесообразности назначения миорелаксантов при боли в нижней части спины, учитывая:

  • патогенетическую направленность борьбу с хронической болью;
  • сокращение дозы НПВС;
  • сокращение сроков лечения;
  • экономический эффект.

III Всероссийская Конференция
«Социальные аспекты ревматических заболеваний»
15-17 мая, 2007г., г. Смоленск

III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос