Сателлит компании «Пфайзер Интернэшнл ЭллСи»: «Новое в диагностике и лечении невропатической боли»

Сателлит компании «Пфайзер Интернэшнл ЭллСи»

Невропатическая боль: состояние проблемы

Павленко Сергей Сергеевич

Павленко Сергей Сергеевич

Сергей Сергеевич Павленко, доктор медицинских наук, заместитель руководителя департамента здравоохранения Новосибирской области, в своём выступлении рассказал о распространённости и особенностях проблемы нейропатической боли в настоящее время.

Сергей Сергеевич отметил, что за последние годы увеличилось количество людей, страдающих профессиональными компрессионными ишемическими невропатиями. Нейропатическая боль характеризуется не только растущим распространением, но и продолжительностью, что отличает её от ряда ноцицептивных синдромов. Было проведено исследование, в котором приняли участие более 600 человек, длительность болевого синдрома у 50% из них составила более года, а у 43% — более 2-3 лет.

Нейропатическая боль характеризуется не только продолжительностью, но и интенсивностью. Ещё одно исследование, проведённое в двух клинических популяциях, численностью более 600 человек, большинство из которых принимало препараты от боли, показало, что около 88% из них оценили свою боль как среднюю и тяжёлую по вербальной шкале, а по цифровой рейтинговой шкале — более 79%.

Другие исследования показали, что пациенты с нейропатической болью чаще страдают другими заболеваниями, сопровождающимися болевыми ощущениями, чем пациенты из контрольной группы. Пациенты с нейропатической болью теряют свои семейные, общественные, личные связи. Результаты исследования больных с диабетической полинейропатией показали, что у 35-58% больных разрушаются социальные связи, снижается частота положительных эмоций, нарушается сон, нормальная трудоспособность, взаимоотношения в семье, мобильность, — то есть значительно снижается качество жизни. Нейропатическая боль также несёт на себе экономическое бремя: высокая стоимость препаратов, снижение зарплаты. Со стороны государства — рост затрат на социальную помощь, убытки от неучастия этих больных в общественной жизни. Нейропатические больные наносят ущерб самой системе здравоохранения — затраты на этих больных значительно превышают затраты на больных из других категорий заболеваний: затраты на медикаменты, уход, на амбулаторное и стационарное лечение. Анализ большой группы застрахованных больных, проведённый несколько лет назад страховыми компаниями в США, показал, что затраты на больного с нейропатическими болевыми синдромами в среднем составляют $17 355, в то время как затраты на среднестатистического больного составляют в среднем $5 715.

Нейропатическая боль отражается и на занятости населения. Периферическая нейропатическая боль снижает занятость преимущественно в трудоспособном возрасте. Только в 17% случаев больные с нейропатической болью — люди пенсионного возраста, которые уходят на пенсию. В 19% случаев пациенты не теряют свою трудоспособность. Но 34% больных испытывают полную утрату трудоспособности и получают инвалидность, а 18% испытывают временные трудовые потери из-за болезни — более 17 часов в неделю.

Особенностью нейропатической боли является то, что она может сохранятся, несмотря на разностороннюю комплексную медикаментозную терапию. В первичной медицинской практике, общетерапевтической и неврологической, для лечения нейропатической боли применяются следующие медикаменты:

  • НПВП — 41% (неправильное лечение);
  • антиконвульсанты — 13%;
  • антидепрессанты — 4%;
  • опиоиды — 4%.

Лечением нейропатической боли занимаются врачи общей практики — к ним обращаются 75% больных, 54% больных постоянно находятся на лечении терапевтов. Именно врачи общей практики испытывают наибольшее затруднение в распознавании и лечении больных с нейропатической болью. Это важный фактор, так как именно нейропатические больные отличаются особой устойчивостью к терапии и привязанностью к врачам. Около 46% больных с нейропатической болью обращаются к терапевту более 2 раз в месяц, а около 11% — 4-5 раз в месяц, ещё 28% больных обращаются к своему терапевту или медсестре по телефону 4-7 раз в месяц.

Сергей Сергеевич выделил основные задачи врача первичного звена здравоохранения:

  1. установить правильные диагноз и правильно распознать компоненты нейропатической боли;
  2. назначить адекватную медикаментозную терапию;
  3. повысить качество жизни пациента и его физические возможности;
  4. предотвратить возможные ятрогенные осложнения.

Таким образом:

  • Нейропатическая боль — это патологическое состояние, которое имеет тенденцию к росту в связи со старением населения, увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, ростом хирургической активности и профессиональными нагрузками.
  • Невропатическая боль сопровождается тягостными и устойчивыми болевыми ощущениями, сязана с нарушениями сна, тревогой, депрессией.
  • Нейропатическая боль часто ведёт к инвалидности, снижению трудоспособности и качества жизни.
  • Препараты для лечения нейропатической боли часто назначаются без учёта её патогенеза, неэффективны и плохо переносятся.
  • Необходимо проведение образовательных программ с врачами для улучшения распознавания и обучения перспективным методам лечения нейропатической боли.

Невропатическая боль — практические аспекты диагностики

Данилов Андрей Борисович

Данилов Андрей Борисович

Андрей Борисович Данилов, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФПППОВ ММА им. И.М. Сеченова, начал выступление с констатации факта — на сегодняшний день более 60% пациентов с нейропатической болью получают не те препараты, которые им необходимы. Это связано с определённым стереотипом мышления, который сформировался у нас в традиционной медицине.

 

В большинстве случаев при жалобе пациента на боль врачи назначают противоболевые препараты — простые анальгетики или НПВП. Но когда врач при нейропатической боли назначает НПВП — это ошибка, поскольку простые анальгетики и НПВП не эффективны при нейропатической боли. Часто бывает трудно определить характер боли: нейропатическая, ноцицептивная или смешанная. Однако, зная определённые подходы к диагностике, врач имеет возможность правильно идентифицировать тип боли и наличие в ней различных компонентов.

Клиничекие проявления нейропатической боли. Для нейропатической боли характерна комбинация позитивных и негативных сенсорных симптомов. Негативные симптомы: гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия. Позитивные — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия. Комбинация этих синдромов может быть разной у разных больных.

В специальном исследовании было показано, что пациенты будут удовлетворены лечением, если врачу удастся снизить интенсивность боли хотя бы на 30%. Вылечить больного с нейропатической болью на 100% практически невозможно, поэтому необходимо осознавать, что даже снижение боли на 10-30% может улучшить сон, настроение, снизить уровень тревоги и депрессии у пациента. Таким образом, даже добившись некоторого уменьшения боли можно существенно улучшить социальную адаптацию пациента, улучшить его качество жизни.

Для диагностики нейропатической боли Андрей Борисович предлагает использовать так называемый алгоритм трёх «С»: слушать, смотреть, соотнести:

  • Слушать — как больной описывает боль, дискрипторы боли.
  • Смотреть — неврологический осмотр больной зоны, исследовать чувствительность.
  • Соотнести — являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы.

Наиболее распространённые вербальные дискрипторы нейропатической боли: «как удар электрического тока», «стреляющие», «прострел», «покалывающие» «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение».

Неврологический осмотр должен включать в себя следующие компоненты:

  1. осмотр болевой зоны и сравнение её со здоровой: цвет, температура кожи, отёчность, потливость;
  2. исследование чувствительности простыми способами: текстильная (ватой, бумажной салфеткой), болевая (иголкой), температурная (неврологический молоток, пробирки), специфические тесты (с.Ласега, с.Тинеля);
  3. исследование моторной системы (мышечная сила, рефлексы, тонус, гипотрофия).

Нейропатические боли чаще всего встречаются при диабетической полинейропатии, реже — при постгерпетической невралгии. Однако, с точки зрения проявлений — это классические неврологические боли. Нейропатический компонент также имеют тригеминальная невралгия, радикулопатия, туннельный синдром, центральная постинсультная боль (боль, связанная с поражением центральной нервной системы), рассеянный склероз, спинальная травма, фантомная боль.

Таким образом, нейропатическая боль имеет следующие характеристики:

  • Разная этиология поражения нервной системы, но общие патофизиологические механизмы боли.
  • Совокупность негативных и позитивных сенсорных феноменов
  • Разная интенсивность и клинический паттерн (перманентные, пароксизмальные).
  • Чаще хронические боли.
  • Выраженная дезадаптация больных. Низкая эффективность стандартных анальгетиков и НПВП.

Основные группы препаратов для лечения нейропатической боли:

  • Антиконвульсанты
  • Антидепрессанты
  • Опиоидные анальгетики
  • Местные анестетики

Андрей Борисович выделил наиболее эффективные и изученные, с его точки зрения, препараты для лечения нейропатической боли. Это антиконвульсанты (габапентин и прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗСН), опиоиды (трамадол), местные анестетики (лидокаин), карбомазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат.

Далее Андрей Борисович подробно рассказал о механизмах действия нового препарата Лирика (прегабалин). (См. «Лирика — путеводитель для пациентов») Важно, что Лирика не взаимодействует с большинством лекарственных препаратов, приём которых неизбежен при многих заболеваниях. Лирика имеет побочные эффекты, однако большинство пациентов предпочитают переносить побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение сонливость, чем терпеть боль.

Монотерапия малоэффективна при нейропатических болях. Большинство специалистов сходятся во мнении, что в этом случае должна применятся полифармакотерапия антиконвульсантами, антидепрессантами и местными анестетиками. При правильной комбинации этих препаратов можно добиться более высоких результатов в снижении боли и уменьшить риск побочных эффектов.

В заключении Андрей Борисович подчеркнул, что важно не просто знать классификацию боли (ноцицептивная, нейропатическая), но и использовать ее при назначении лекарственных препаратов для купирования боли: в случае ноцицептивной боли эффективными являются простые анальгетики и НПВП, при нейропатической — следует применять антиконвульсанты, антидепрессанты, опиаты, местные анестетики.

Желудочно-кишечные осложнения применения НПВП

Евсеев Максим Александрович

Евсеев Максим Александрович

Евсеев Максим Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова начал своё выступление с рассказа об осложнениях, которые может вызвать терапия нестероидными противовоспалительными препаратами. В клинику общей хирургии при ММА им. И.М. Сеченова за 16 лет обратилось около 1200 пациентов с гастродуоденальными язвами.

У каждого десятого пациента была «нестероидная язва». Летальность при нестероидной язве в 5 раз выше, чем летальность при язвенной болезни, осложнённой желудочным кровотечением. При язвенной болезни у пациентов имеет место кровопотеря лёгкой или средней тяжести, в то время как у пациентов с нестероидными язвами — кровопотеря тяжёлая или крайне тяжёлая. Американские коллеги проанализировали вероятность смерти от НПВП и пришли к выводу, что она сопоставима с вероятностью смерти от онкологических заболеваний и СПИДа.

Более чем 10 лет тому назад были проведены исследования, которые показали разный гастропатический потенциал различных представителей НПВП. Наиболее гастропатичным оказался Аспирин в больших дозах. У большинства пациентов после трёхмесячного приёма сформировались типичные острые нестероидные язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько меньшую гастропатичность показали нурофен, ибупрофен, индометацин и диклофенак.

Каковы хирургические возможности в отношении этих пациентов? По сравнению с состоянием десятилетней давности ничего практически не изменилось. У каждого десятого пациента с нестероидной язвой оперативное вмешательство невозможно.

В лечении нестероидных язв, осложнённых кровотечением можно выделить 2 подхода:

  1. Лечение нестероидных язв (при этом необходимо помнить, что каждый четвёртый пациент умрёт)
  2. Недопущение гастропатии как основного осложнения нестероидных язв

Факторами риска для возникновения нестероидных язв являются:

  • Пациенты старшего возраста;
  • Наличие язвенных болезней в анамнезе, даже если она находится в стадии стойкой длительной ремиссии;
  • Применение НПВП в высоких дозах;
  • Применение двух и более НПВП;
  • Приём НПВП в течении длительного времени — от 3 месяцев.

Методы лечения нестероидных язв:

  1. Исключение приёма НПВП. Во многих случаях это невозможно из-за выраженного болевого синдрома.
  2. Регулярно исследовать желудочно-кишечный тракт эндоскопией. На фоне приёма НПВП может развиться нестероидная язва уже через неделю после начала приёма, поэтому эту процедуру необходимо проводить еженедельно, Однако не каждый пациент это может выдержать.
  3. Другие методы.

Но наиболее предпочтительным Максим Александрович считает замену неселективных НПВП селективными препаратами из группы коксибов (целекоксиб), которые обладают существенно меньшей токсичностью по отношению к желудочно-кишечному тракту.

Научно-практическая конференция
Хронические болевые синдромы
23-25 мая 2007 года, Новосибирск

Научно-практическая конференция "Хронические болевые синдромы"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос