Камчатнов П.Р. Пожилой больной. Проблема полипрагмазии

Камчатнов Павел Рудольфович, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета.

«В 2010 году 18 100 000 человек умрёт вследствие мозгового инсульта и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы», — такой цитатой Sacco  R. начал свой доклад Павел Рудольфович.

При лечении пожилого больного врач сталкивается с тремя большими проблемами: проблемой полиморбидности, нежелательными эффектами лекарств, которые вынужден принимать пожилой пациент, и проблемой полипрагмазии.

Полипрагмазия (одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур) может иметь ряд объективных причин. Она может быть вынужденной, когда пожилой больной с несколькими заболеваниями вынужден одновременно принимать несколько препаратов. Проблема полипрагмазии может создаваться и из-за неверного выбора препарата, когда больной одновременно принимает несколько однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов, например, несколько препаратов из класса НПВП. У пожилых людей возможна фармакомания — привычка принимать определённые препараты, которые могут быть неэффективны. Этому способствует положительный опыт приёма таких средств (свой и чужой), их хорошая переносимость, а также информация из немедицинских источников, в том числе реклама в СМИ. Полипрагмазия может привести к невозможности контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных эффектов, снизить приверженность пациента к лечению и повысить стоимость терапии.

Чтобы сохранить хорошую приверженность пациента к лечению следует назначать только те препараты, эффективность которых доказана в клинических исследованиях. Среди препаратов, которые увеличивают мозговую перфузию и уменьшают тенденцию к образованию клеточных агрегантов, достойное место занимает бенциклан (Галидор). На фоне лечения Галидором не отмечается значимых изменений артериального давления (Novis S, Bertoni E, Thosman M., 2003).

Два исследования этого препарата было проведено в Москве на базе поликлиник департамента здравоохранения. В одном из них изучалась эффективность Галидора у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. В нём приняли участие 75 больных в возрасте от 45 до 65 лет, 45 пациентов составили группу контроля. Больные принимали по 100 мг Галидора 3 раза в сутки на протяжении 2 месяцев. На фоне применения Галидора у больных существенно уменьшилась эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность и утомляемость, т. е. хорошо работает плацебо эффект препарата, а значит больной будет привержен лечению. У больных, прошедших лечение этим препаратом, достоверно уменьшилось количество ошибок при выполнении корректурной пробы и сократилось время выполнения такой пробы. В 2007 году было проведено исследование, которое показало, что через 60 минут после введения Галдиор заметно увеличивает мозговой кровоток.

Прототипом ноортропных препаратов является пирацетам (Луцетам), имеющий сложное мультимодальное действие. Он не только оказывает защитное действие в отношении повреждающих факторов (интоксикации, ишемии), но и восстанавливает пластичность мембран, стимулирует процессы нейропластичности, корректирует энергетический метоболизм и улучшает микроциркуляцию. Немецкое исследование 1993 года (Cohen S.) показало, что Луцетам способствует образованию новых синапсов, повышению пластичности NMDA-рецепторов в больших полушариях, уменьшая выраженность возрастных изменений мозга. Метаанализ 19 рандомизированный контролируетмых исследований достоверно показывает положительный эффект Луцетама, хотя для достижения такого эффекта немаловажно, чтобы лечение было начато вовремя. Исследование 2001 года показывает, что при приёме пирацетама полнее и быстрее восстанавливаются речевые функции, при этом препарат хорошо переносится. В 2000 году немецкие учёные провели смелое исследование (n=563), в котором сравнили приём пирацетапа 1600 мг в сутки с приёмом аспирина 200 мг в сутки на протяжении 24 месяцев. В целом была отмечена сходная частота острых сосудистых расстройств, при этом переносимость пирацетама была несомненно лучше. По данным исследования 1986 года Луцетам уменьшает частоту и интенсивность приступов головокружения.

Вейновские чтения, 2009

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос