Данилов А.Б. Биопсихосоциокультурная модель боли

Данилов Алексей Борисович

Алексей Борисович Данилов, доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Сегодня широкое распространение получила биомедицинская модель боли. В соответствии с этой моделью боль является результатом повреждения. Соответственно, чем выше интенсивность стимула — тем более выраженной будет боль. Эта модель объясняет большинство случаев острой боли, но не все.

Ряд наблюдений показывают, что восприятие боли может быть чрезвычайно разнообразным в зависимости от социокультурного контекста.

Солдаты могут не чувствовать боль, если получают ранения во время сражения, и часто продолжают бой, несмотря на значительные повреждения.

В зависимости от контекста и установок болевое восприятие может усиливаться или снижаться у спортсменов. Ниже, на рисунке, вы видите футболиста, который корчится от боли из-за ушиба мягких тканей, за который его команда заработает пенальти. В то же время хоккеист, у которого сломана нога, демонстрирует весьма скромное болевое поведение.

На фестивале Тайпусан тысячи индусов прокалывают себе спины крючками и тянут тележки с грузом около 4 км или прокалывают язык и щеки копьями, при этом они не страдают от боли, а испытывают радость и благоговение, так как этот ритуал избавляет их от злых демонов-асуров и приближает к богу.

Множество примеров отсутствия корреляции между выраженностью повреждения и болью мы можем привести из нашего клинического опыта. Эти и ряд других наблюдений заставили ученых серьезно заняться изучением социокультурных и психологических факторов в формировании боли. В результате на смену биомедицинской модели пришла биопсихосоциокультурная концепция боли. В соответствии с этой концепцией боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов.

На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес физических (биологических), психологических и социальных факторов у одного и того же больного может смещаться. Так, в острую фазу заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент, часто оказывается неэффективным.

Рассмотрим несколько примеров с точки зрения биопсихосоциокультурного подхода.

Роль социокультурных факторов

Возрастные, гендерные и этнические стереотипы во многом определяют представления о боли и реакцию на нее. Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды. В исследованиях было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей. В нашей работе было показано, что у мужчин и женщин, страдающих мигренью, отмечалось выраженное снижение качества жизни. При этом у мужчин снижение качества жизни было связано с профессиональной неудовлетворенностью, у женщин — с озабоченностью соматическими симптомами. Эти данные указывают на важную роль гендерно-ролевых стереотипов в формировании клинических проявлений заболевания.

Присутствие других людей побуждает мужчин демонстрировать стоицизм и это способствует снижение боли. С другой стороны, избыточная опека может привести к подкреплению болевого поведения. В исследовании Романо и коллег было показано, что женщины, страдающие болью в спине, чьи мужья слишком активно заботились о них, чаще предъявляли жалобы на боль, отмечали более высокую интенсивность боли. У них также чаще развивалась нетрудоспособность.

Роль когнитивных факторов

Множество исследований, посвященных выявлению когнитивных факторов, продемонстрировали, что отношение к своему состоянию, представления и ожидания, самовосприятие, ресурсы для психологической адаптации влияют на способы сообщения о боли, физическую активность, нетрудоспособность и реакцию на лечение.

Представления о боли

Если боль интерпретируется как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к гораздо большим страданиям и нарушению поведения. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагают усилий к адаптации, и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью.

Боль способна изменить способ восприятия информации. Например, D. A. Williams и B. Thorn обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те пациенты, которые считают, что понимают причины своей боли.

Учёные из Регенсбургского университета (University of Regensburg) провели эксперимент с 30 добровольцами, среди которых половина жаловалась на боль, вызываемую мобильными телефонами. Всем участникам сказали, что им предложат дотронуться до излучающего тепло термодатчика и работающего мобильного телефона. После этого была проведена описанная процедура с единственным отличием: телефоны были игрушечными. Участники из обеих групп отметили, что термодатчик вызывает у них ощущение болезненного дискомфорта, но никто из группы контроля не испытал дискомфорта при контакте с мобильным телефонам, в то время как все якобы чувствительные к электромагнитным полям участники отметили, что испытывают боль, хотя настоящих мобильных телефонов при эксперименте в помещении не было.

Компьютерное сканирование мозга участников эксперимента показало, что «чувствительные» к мобильным телефонам люди не симулируют. При контакте с игрушечным мобильным телефоном сканер действительно фиксировал активацию отделов головного мозга, обрабатывающих болевые стимулы, чего не наблюдалось у участников из группы контроля.

Таким образом, данное исследование демонстрирует, что негативные установки и ожидания могут провоцировать боль даже при отсутствии воздействия физических патологических факторов.

Представление об управляемости, контроле над болью

Хотя некоторые схемы лечения основаны на конкретном знании физиологии, эффект от лечения не всегда связан с изменением физиологических процессов. В исследовании E. Blanchard было показано, что снижение частоты и интенсивности головной боли отмечалось не только у пациентов, прошедших курс биологической обратной связи (БОС), но также и у пациентов с имитацией БОС, т. е. с нефизиологической обратной связью. Этот пример свидетельствуют о том, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение, а скорее с ощущением контроля над болью.

Эмоциональные факторы

Депрессия часто предшествует развитию хронической боли, либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни. Однако депрессия развивается не у всех больных с хронической болью. Okifuji исследовал факторы, которые защищают пациентов от развития депрессии в процессе хронизации боли. Было показано, что пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, не были подвержены депрессии.

Взаимосвязь эмоциональных и когнитивных факторов

Страх боли

Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли.

Исследования показали, что страх двигательной активности и повторного повреждения имеет большую прогностическую значимость для предсказания функциональных ограничений, чем биомедицинские параметры. Примерно две трети пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации.

В последнее время появились работы, показывающие, что положительные эмоции через нейроимунные механизмы могут существенно улучшать клинико-биологические показатели. Но, как правило, у больных с хронической болью мало источников для «хороших новостей». Одним из способов вызвать положительные эмоции может быть физическая и социальная активность. В связи с этим в лечебных мультидисциплинарных программах по ведению пациентов с хронической болью важное значение придается повышению физической активности, а также ряду мер, направленных на возвращение к профессиональной активности.

Успех лечения хронической боли во многом зависит от вклада психологических и социокультурных факторов. Поэтому мультидисциплинарные программы по ведению пациентов с хронической болью, которые применяются в ведущих клиниках мира, основаны на биопсихосоциокультурном подходе. В соответствии с биопсихосоциокультурной моделью в этих программах предусмотрено предварительное определение физических, психологических и социальных характеристик пациентов, и только на их основании разрабатывается лечение и оценивается его эффективность.

Вейновские чтения, 2009

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос