Левин О.С. Трудности лечения постгерпетической невралгии

Олег Семёнович Левин

Олег Семёнович Левин, д.м.н., профессор кафедры неврологии РМАПО.

В своем докладе Олег Семенович остановился на патогенезе варицелла-зостерной инфекции (опоясывающего герпеса), распространенности постгерпетической невралгии, клинических проявлениях заболевания, возможностях применения препарата Версатис в лечении постгерпетической невралгии.

Олег Семенович подчеркнул, что согласно Dworkin et al., 2008 выделяют три фазы боли при опоясывающем герпесе.

  • Острая боль (острая герпетическая невралгия) — первые 30 дней после появления высыпаний.
  • Подострая герпетическая невралгия — боль, сохраняющаяся от 1 до 3 месяцев.
  • Постгерпетическая невралгия (ПГН) — боль, сохраняющаяся спустя 120 дней и более от появления высыпаний.

Риск развития ПГН ниже:

  1. Если при выраженном болевом синдроме, иммунодефиците, а также у лиц >50 лет в первые 3 суток от начала высыпаний начата противовирусная терапия (ацикловир, 800 мг 5 раз в день, валацикловир, 1000 мг 3 раза в день, или фамцикловир, 500 мг 3 раза в день).
  2. При адекватном обезболивании в острой стадии показано, что применение амитриптилина снижает риск ПГН.
  3. При вакцинации в качестве профилактики опоясывающего герпеса, особенно у лиц старшей возрастной группы.

Среди средств с доказанной эффективностью в терапии ПГН выделяют: пластины с лидокаином (до 3 пластин 12 ч в сутки), амитриптилин (12,5-150 мг/сут) габапентин (900-3600 мг/сут), прегабалин (150-600 мг/сут), трамадол (100-400 мг/сут), трамадол/парацетамол (залдиар), оксикодон (10-30 мг/сут).

Далее Олег Семенович предложил следующий алгоритм лечения невропатической боли.

Шаг 1

  • Объяснение диагноза пациенту и формирование ожиданий.
  • Выявление сопутствующих заболеваний.
  • Этиотропная терапия.

Шаг 2

  • Назначить препарат первого ряда: габапентин (прегабалин) или ТЦА (СИОЗСН) или местные формы (пластины) лидокаина (Версатис).
  • Для коррекции сильной боли добавить трамадол или опиоиды.
  • Нефармакологическое лечение.

Шаг 3

  • Если оценка ниже 3/10 при допустимых побочных эффектах, продолжить лечение.
  • При парциальном ослаблении боли (4 и более из 10) — добавить другой препарат I ряда.
  • В отсутствие адекватного эффекта (<30% улучшение) — назначить другой препарат I ряда.

Шаг 4

  • При неэффективности средств I ряда — препараты второго и третьего рядов — трамадол или опиоиды или антконвульсанты (карбамаземин, окскарбаземин, топирамат, ламотриджин).

Действие пластин с лидокаином особенно хорошо исследовано при ПГН. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин концентрируется лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность.

Связываясь с Na-каналом, лидокаин проникает внутрь канала, блокируя избыточное поступление ионов Na внутрь нервного волокна и тем самым стабилизируя его активность, что сопровождается уменьшением боли. Блокада натриевых каналов приводит к торможению проведения импульсов по тонким А-дельта- и С-волокнам, ослаблению продукции аномальных потенциалов действия и патологического афферентного потока.

Преимуществами пластин с лидокаином (Версатиса) являются:

  • высокая безопасность,
  • быстрое начало действия,
  • комплексное (обезболивающее и барьерное действие),
  • отсутствие необходимости в титровании дозы,
  • возможность длительного применения,
  • возможность комбинации с другими средствами.

Таким образом, пластины с лидокаином (Версатис) могут использоваться как в качестве терапии первой линии, так и в виде сопутствующей терапии, включающей несколько лекарственных препаратов.

Вейновские чтения, 2009