Каратеев А. Е. Обзор основных НПВП, используемых в России: доказательная база, особые ситуации, российский опыт

Андрей Евгеньевич Каратеев

В России существует 14 разных оригинальных НПВП, не говоря об их генериках. Как российскому врачу сделать правильный выбор в этом разнообразии? На этот вопрос попытался ответить Андрей Евгеньевич Каратеев, д. м. н., сотрудник отдела сосудистой патологии ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН, сравнив 6 наиболее популярных в России НПВП: неселективные диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и селективные целекоксиб, нимесулид и мелоксикам.

Метаанализ крупных клинических исследований, выполненный Watson  M., Brookes  S. T., Faulkner  A., Kirwan  J. в 2007 году, показывает, что все НПВП равны по своей эффективности при использовании в эквивалентных дозировках, поэтому при выборе НПВП необходимо ориентироваться, в первую очередь, на риск развития побочных эффектов, связанных с тем или иным препаратом.

Исследователь Moore  A. в 2005 году провёл метааназил 31 РКИ, который показал, что частота серьёзных осложнений со стороны ЖКТ при приёме целекоксиба (Целебрекса) более чем в 2 раза ниже, чем при приёме неселективных НПВП. Ещё один метаанализ, проведённый в 2004 году Singh  G., показал, что мелоксикам, который в России относят к селективным НПВП, в дозе 7,5 мг даёт мало серьёзных осложнений на ЖКТ, однако уже 15 мг этого препарата чаще вызывают подобные осложнения, чем неселективный диклофенак. Отдельные эндоскопические исследования 1999 года показывают, что при длительном приёме (3 и 6 месяцев) частота развития гастропатий на целекоксибе в 4 и 6 раз соответственно ниже, чем на диклофенаке. По данным исследования 2004 года ибупрофен, который считается достаточно безопасным НПВП, в высоких терапевтических дозах (2400 мг) при продолжительном приёме (3 месяца) вызывает осложнения на ЖКТ в 21,7% случаев, в то время как целекоксиб (200 мг) — в 5,6% . Данных по нимесулиду накоплено немного. Тем не менее, в самом крупном сравнительном исследовании, проведённом в Ирландии в 2004 году, нимесулид вызывал меньше осложнений со стороны ЖКТ, чем диклофенак, но не меньше, чем ибупрофен. Осложнения со стороны ЖКТ при приёме кетопрофена в современных исследованиях не изучались и остаются неизвестными. Также нет данных по эндоскопическим исследованиям для мелоксикама и нимесулида.

По данным метаанализа РКИ 2006 года, в которых приняло участие в общей сложности 41000 пациентов, на фоне приёма целекоксиба инфаркт развивался чаще при приёме неселективных НПВП (0,57% и 0,34%), но инсульт развивался реже (0,18% и 0,34%) и, самое главное, кардиоваскулярная летальность на фоне приёма целекоксиба была почти в 2 раза ниже, чем при приёме неселективных НПВП (0,21% и 0,43%). Метааназил 28 РКИ кардиоваскулярных осложнений на мелоксикаме 2004 года показал, что в дозе 7,5 мг количество осложнений при приёме мелоксикама более чем в 2 раза ниже, чем на диклофенаке (100-150 мг), но практически не отличается от диклофенака, если принимать мелоксикам в дозе 15 мг. Данных по кардиоваскулярной безопасности нимесулида и кетопрофена недостаточно, чтобы делать какие-то выводы.

Не менее интересны популяционные исследования осложнений НПВП, которые проводятся на более обширных группах пациентов. Так метаанализ 1994 года Henry  D. показывает, что частота ЖКТ-осложнений при приёме кетопрофена в 10 раз выше, чем на ибупрофене, который в этом исследовании принимался за 1. Крупное франко-итальянское исследование риска желудочно-кишечных кровотечений на различных НПВП (исследовано 2813 случаев кровотечений, 7193 — контроль), проведённое Laporte  J. в 2004 году, показало, что самый низкий риск кровотечений у целекоксиба (0,3%), выше у диклофенака (3,7%), ибупрофена (3,1%), нимесулида (3,2%), мелоксикама (5,7%), значительно выше у кетопрофена, индометацина, напраксена (по 10%). Крупное английское популяционное исследование Hippisley-Cox J. 2005 года (9407 эпизодов желудочно-кишечных кровотечений и 88867 — контроль) показало, что Целебрекс вызывает ЖК-кровотечения у 1,11% пациентов, ибупрофен — у 1,42% пациентов, рофекоксиб — у 1,56% пациентов, диклофенак — у 1,96% пациентов, напроксен — у 2,12%. Крупное тайваньское кагортное исследование 2006 года (Huang W.) показывает, что риск развития инфаркта миокарда на целекоксибе ниже (0,92%, n=3685), чем на мелоксикаме (1,37%, n=4227). Крупное американское когортное исследование риска развития инфаркта миокарда при приёме различных НПВП 2005 года (15343 эпизодов инфаркта миокарда, 63372 — контроль) показало, что риск развития инфаркта миокарда примерно одинаков у кетопрофена (0,86), диклофенака (1,05), целекоксиба (1,09) и ибупрофена (1,11), но он повышается на мелоксикаме (1,41) и индометацине (1,71). Схожие данные были получены и в крупнейшем метаанализе подобных популяционных исследований (86193 больных с инфарктом миокарда, 527236 — контроль), проведённом McGettigan  P., Henry  D. в 2006 году. В этом метаанализе риск развития инфаркта миокарда практически не повышал целекоксиб (1,06), ибупрофен (1,07) и напроксен (0,97), но он возрастал на мелоксикаме (1,25), индометацине (1,3) и диклофенаке (1,4).

На основании анализа популяционных исследований Андрей Евгеньевич делает вывод, что кетопрофен является наиболее опасным НПВП в отношении риска развития патологии ЖКТ. В этом плане диклофенак уступает ибупрофену и целекоксибу, мелоксикам уступает целекоксибу, нимесулид сопоставим с ибупрофеном и диклофенаком.

Крупнейшее исследование риска развития кровотечений у больных с ревматоидным артритом, принимающих низкие дозы аспирина + НПВП показывает, что у больных, принимающих целекоксиб+аспирин кровотечения возникают на 40% реже, чем у больных, принимающих неселективные НПВП+аспирин.

Российские исследования НПВП не столь масштабны, как западные, однако показывают сходные результаты. Исследование Шостак  Н. А. 2003 года на 989 больных показало, что риск развития ЖКТ-кровотечений на фоне приёма НПВП развивается у 3,4% пациентов, принимающих мелоксикам, 3,2%, принимающих кетопрофен, и только у 0,7%, принимающих целекоксиб. Исследование, проведённое в Институте ревматологии РАМН в 2008 году Каратеевым  А. Е. и Насоновой В. А. показало, что на фоне длительного приёма НПВП, эндоскопические язвы возникают в 5% случаев на целекоксибе, в 8,1% случаев на нимесулиде, в 16,3% случаев на диклофенаке и в 17,8% случаев на мелоксикаме (данные по пациентам без язвенного анамнеза). Наличие язвенного анамнеза увеличивает риск развития эндоскопических язв примерно в 2 раза на каждом их препаратов.

Таким образом, по словам Андрея Евгеньевича, целекоксиб представляется наиболее безопасным НПВП, как в отношении ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы. Нимесулид и мелоксикам не демонстрируют высокого уровня безопасности и превосходства над диклофенаком и ибупрофеном в отношении опасной ЖКТ-патологии, тем не менее, они достоверно реже вызывают диспепсию в сравнении с неселективными НПВП. Ни один из НПВП, используемых в России, кроме целекоксиба, не может быть назначен без проведения соответствующей профилактики больным с серьёзными факторами риска.

Вейновские чтения, 2009

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос