В.В. Осипова. Принципы терапии мигрени

Новое в лечении и диагностике головной боли

Симпозиум

В.В. Осипова

Вера Валентиновна Осипова, д.м.н., старший научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии ММА им. И.М. Сеченова, выступила на симпозиуме с докладом на тему «Принципы терапии мигрени».

В 2001 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчёт, согласно которому мигрень занимает 19 место среди заболеваний, которые приводят к нетрудоспособности среди населения.

В стратегиях лечения мигрени Вера Валентиновна выделяет «программу минимум» и «программу максимум». Первая заключается в купировании приступа, вторая — в профилактике.

Основные цели купирования приступов мигрени — устранение головной боли и сопутствующих симптомов, предотвращение рецидива головной боли и восстановление трудоспособности.

Для купирования приступа мигрени применяются следующие препараты:

  1. Препараты с неспецифическим механизмом действия: анальгетики, НПВС (парацетамол, Аспирин 1000), комбинированные препараты. Приём этих препаратом связан с высоким риском развития абузусной головной боли.
  2. Препараты со специфическим механизмом действия: неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин) и селективные агонисты 5-НТ1 рецепторов — триптаны — препараты выбора для лечения приступа мигрени.
  3. Вспомогательные средства: метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Более 70% больных мигренью не удовлетворены применяемыми средствами для купирования головной боли в связи с их медленным действием (87%), неполным обезболивающим эффектом (84%), непостоянным эффектом (84%), возвратом головной боли (71%) и множеством побочных эффектов (35%).

Наиболее близки к идеальным препаратам от мигрени — триптаны. Этот класс препаратов был специально разработан для купирования приступов мигрени. Триптаны воздействуют на причину боли и эффективно купируют основные симптомы: головную боль, тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Кроме того, триптаны быстро восстанавливают общее состояние пациента.

В настоящее время в России зарегистрированы следующие препараты из класса триптанов:

Во второй части выступления Вера Валентиновна рассказала о принципах профилактики мигрени.

Новое в лечении и диагностике головной боли

Цели профилактического лечения заключаются в снижении частоты, длительности и тяжести приступов, снижении частоты приёма препаратов для купирования приступов, а также профилактике и лечении коморбидных нарушений, которые снижают качество жизни у 64% больных в межприступном периоде (данные исследования В.В. Осиповой, 2003).

Для больных мигренью наиболее значимы такие коморбидные нарушения как депрессия и тревога, нарушения сна, дисфункция перикраниальных мышц, вегетативные расстройства (панические атаки, гипервениляционный синдром), головные боли напряжения, сопутствующие мигрени, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Показаниями для назначения профилактического лечения являются:

  • большая частота атак (2 и более в месяц);
  • продолжительные и тяжёлые атаки (2 и более дней), вызывающие значительную дезадаптацию;
  • противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или злоупотребление обезболивающими;
  • гемиплегическая мигрень или другие приступы головной боли, во время которых есть риск возникновения неврологической симптоматики;
  • коморбидные нарушения в межприступном периоде, нарушающие качество жизни.

При назначении таким больным профилактической терапии необходимо соблюдать следующие принципы:

  • Начало с низких доз с постепенным увеличением дозы до достижения клинического эффекта.
  • Среди препаратов первой линии выбрать препарат с учётом специфических показаний и безопасности.
  • При наличие абузуса эффект развивается долго и может быть недостаточным. В этом случае необходимо отменить «виновный» препарат.
  • Предпочтительна монотерапия. Избегать полипрагмазии!
  • Длительность лечения не менее 8—12 недель!
  • Изменение стиля жизни: сон, отдых, диета, контроль провоцирующих факторов.
  • Дневник головной боли!
  • Использование немедикаментозных методов.

«Золотым стандартом» терапии мигрени Вера Валентиновна называет бета-андреноблокаторы. Эти препараты обладают доказанной эффективностью (уровень А) и безопасностью, а также являются приоритетными в лечении некоторых коморбидных расстройств. Дополнительными показаниями для назначения бета-андреноблокаторов являются артериальная гипертензия, тревожные расстройства, панические атаки с кардиальными симптомами (повышение артериального давления, тахикардия), обмороки.

Важным аспектом профилактики мигрени является лечение депрессии, маской которой в 60% случаев является хроническая боль. Для лечения депрессии используют антидепрессанты: ТЦА (амитриптилин), СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, сертралин), СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).

Антидепрессанты оказывают анальгетический эффект вследствие редукции депрессии, потенцируют действие как экзогенных, так и эндогенных анальгетиков — опиоидных пептидов, усиливают действие нисходящих антиноцицептивных, в основном серотонинэргических систем.

Показаниями для назначения антидепрессантов являются:

  • депрессия у пациентов с мигренью;
  • хроническая (трансформированная) мигрень;
  • хроническая головная боль напряжения;
  • абузусная головная боль;
  • «смешанные» головные боли.

Далее Вера Валентиновна рассказала об антиконвульсантах в профилактике мигрени. Эти препараты блокируют Na+ и Ca2+ каналы, что снижает высвобождение воспалительных нейромедиаторов (CGRP) и уменьшает возбудимость моторной и зрительной коры. Также за счёт блокады возбуждающих глутамат-рецепторов снижается гиперактивность сенситизированных тригеминальных афферентов. В результате лечения Топираматом, препаратом из класса антиконвульсантов, уменьшается частота, длительность и интенсивность головной боли, снижается потребление анальгетиков, улучшаются психо-вегетативные показатели.

В заключение Вера Валентиновна рекомендует не ограничиваться медикаментозной терапией, по возможности заменять её или сочетать с немедикаментозным лечением: иглорефлексотерапией, биологической обратной связью, методами психологической релаксации, массажем воротниковой зоны, гимнастикой на шейном отделе позвоночника, мануальной терапией и водными процедурами (плаваньем, контрастным душем, SPA).

IV ежегодная конференция «Вейновские чтения»