Постдискэктомический
синдром
Боль в спине занимает второе место по частоте обращений за амбулаторной помощью и третье — по числу госпитализаций во всем мире, в том числе
В случае развития стойкого болевого синдрома, неврологического дефицита при компрессии невральных структур хирургическое вмешательство нередко является единственным методом
За последние десятилетия отмечается значительный рост числа хирургических вмешательств на позвоночнике при патологии дегенеративно-дистрофического
Так, по данным обсервационного исследования, в Норвегии с 1999 по 2013 год частота операций на поясничном отделе позвоночника увеличилась на 54% и достигла показателей 120 на
Похожая ситуация отмечается и в других странах. Однако с увеличением количества операций на позвоночнике увеличилось число пациентов, у которых болевой синдром сохраняется или усиливается,
несмотря на устранение анатомического
В настоящее время существует несколько терминов, обозначающих рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии:
«постдискэктомический синдром»
«синдром оперированного позвоночника»
«синдром неудачно оперированного
Последний термин спорный: он имеет уничижительный и ограничительный оттенок вины и неудачи, искажая причинно-следственную связь в своем
Международное сообщество по развитию спинальной хирургии (ISASS) в 2012 году предложило следующие критерии диагностики
Наличие в спине и/или ногах боли, которая сохраняется в течение минимум шести месяцев после последней операции на позвоночнике.
Пациенту проведено комплексное клинико-нейровизуализационное обследование, не выявившее убедительных морфологических изменений, которые могут быть причиной имеющегося болевого синдрома и не являются показанием к повторному хирургическому вмешательству.
Есть мультидисциплинарное соглашение специалистов о нецелесообразности повторного хирургического вмешательства.
Частота формирования СОП варьируется от 10 до 40% среди всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике, но эти данные могут разниться ввиду гетерогенности
Систематический обзор (90 исследований,
В когортном исследовании
В исследовании 2017 года показано, что 9–45% пациентов вследствие рецидива болевого синдрома переносят ревизионные хирургические вмешательства и только 52% из них отмечают
в последующем
В российском исследовании 2011 года СОП наблюдался в 47% случаев, при этом авторы отмечают, что пациенты с СОП были старше, дольше болели до операции и имели в анамнезе
до операции более высокую частоту обострений
В спектре проявлений СОП наиболее часто
Рецидив грыжи межпозвонкового диска
Рецидивные грыжи диска возникают с частотой
Данное осложнение стоит на первом месте среди причин
В качестве факторов риска рассматриваются:
мужской пол
молодой возраст
возможно, ожирение
курение
предшествующие травмы и тяжелая физическая
Рецидив грыжи диска подразумевает наличие «светлого периода» (полного исчезновения или уменьшения болевого синдрома) до нескольких месяцев после оперативного лечения.
Клинически он проявляется возобновлением болевого синдрома, имевшего место до операции.
Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией позвоночника, которую следует проводить не ранее чем через шесть месяцев после операции из-за трудностей дифференциации фиброза и рецидива
на ранних
Рецидив грыжи диска зависит от вида операции:
в том случае, когда удаляется только секвестированный фрагмент, частота рецидивов составляет 18%
при агрессивной микродискэктомии (дискэктомия с кюретажем
Однако интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде была выше во второй группе
Еще один аспект — размер дефекта фиброзного кольца.
Риск рецидива грыжи повышается при увеличении дефекта
Основной тактикой лечения рецидивных грыж межпозвонковых дисков при отсутствии прогрессирующей неврологической симптоматики является консервативная терапия, включающая в себя адекватный ортопедический режим, физиопроцедуры и медикаментозное лечение.
Результаты повторных операций при рецидивных грыжах до сих пор активно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Встречаются сообщения о существенно худших результатах повторных
Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне
После микродискэктомии на оперированном уровне может развиться истинный стеноз позвоночного канала, вызванный гипертрофией фасеточных суставов, дужек, желтой связки, а не гипертрофированным
эпидуральным
Возможно развитие как латерального, так и центрального стеноза.
Важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и, соответственно,
Фактором риска развития спондилолистеза в этой ситуации является асимметрия фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте.
Клинические проявления стеноза позвоночного канала представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Синдромы стеноза позвоночного канала и частота
Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе:
Консервативное лечение, включающее применение обезболивающих, сосудистых, противовоспалительных препаратов, а также лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, что улучшает самочувствие
32–69%
В случае значимого сдавления невральных структур — хирургическая декомпрессия позвоночного
Синдром смежного уровня позвоночника
Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением
Спондилодез — это хирургический метод, который соединяет два позвонка или более и предотвращает любое движение между сросшимися позвонками.
При спондилодезе происходит увеличение нагрузки на смежный сегмент. Так, нагрузка на диск верхнесмежного уровня увеличивается на 45%, и через год после проведения спондилодеза, по данным
МРТ, у 58% больных отмечаются начальные изменения вышележащего диска в виде
Манифестация синдрома смежного уровня начинается через 4 года после спондилодеза.
Клиническая картина и тактика ведения определяются типом поражения позвоночника:
поражение диска — у 28–40% больных
спондилолистез — у 17%
гипертрофия фасеточных суставов с развитием стеноза —
До 20% больных с синдромом смежного уровня необходимо повторно
Дисцит и раневая инфекция
Дисцит — это воспаление хрящевой ткани межпозвоночного диска. Послеоперационный дисцит встречается у 2–3% пациентов, перенесших микродискэктомию, и может быть как асептическим, так
Факторами риска развития дисцита являются сахарный диабет и другие коморбидные заболевания, приводящие к снижению иммунитета. Важным аспектом профилактики является исключение воспалительных очагов при планировании операции.
Дисцит относится к ранним негативным последствиям:
Он манифестирует спустя 2–4 недели после хирургического лечения и проявляется в виде люмбалгии с мышечно-тоническим синдромом
Боль может иррадиировать в ягодицы, бедро, пах, при вовлечении в процесс корешка возможна клиника
В пользу инфекционного генеза говорят воспалительные изменения в анализах крови, положительный бактериологический анализ пунктата межпозвонкового
Лечение обычно консервативное: курс антибиотикотерапии широкого спектра в течение
Фасеточный синдром
Развитие фасеточного синдрома (ФС) после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные
Частота болевого фасет-синдрома после дискэктомии достигает
В группе риска находятся пациенты, перенесшие так называемую агрессивную микродискэктомию, при которой секвестрэктомию дополняют кюретажем межпозвонкового диска, что приводит к снижению высоты
Клинические проявления ФС в рамках синдрома оперированного позвоночника значимо не отличаются от первичного ФС. Ведущим симптомом является боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро.
Как правило, боль не иррадиирует ниже уровня колена. Она наиболее интенсивна в утреннее время после вставания, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. МРТ и КТ позвоночника
позволяют визуализировать дегенеративные изменения фасеточных суставов в виде артроза, гипертрофии, изменения конгруэнтности суставных поверхностей. Диагноз подтверждается тестовой блокадой фасеточных суставов
Лечение фасеточного синдрома включает физиотерапию, назначение НПВП, миорелаксантов, блокаду фасеточных суставов2, 20. Обезболивающий эффект данного метода продолжается около одного года, в случае рецидива боли
возможно повторное вмешательство, при котором он более
Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика: введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию
межостистого фиксатора, который частично разгружает
Фиброзная атрофия мышц
Боль в паравертебральных мышцах — частый симптом при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и встречается как у пациентов, не получавших хирургическое лечение, так
и при синдроме оперированного
В момент операции возможна прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации.
Интраоперационная травма мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. Обычно мышцы повреждаются при более обширных операциях, когда отсепаровываются от кости
на значительном протяжении. При мини-инвазивных методиках (например, эндоскопических) повреждение мышц
Атрофия парапозвоночных мышц легко определяется при физикальном осмотре. Данные КТ, МРТ позволяют определить степень фиброза и жирового перерождения.
Атрофии парапозвоночных мышц могут встречаются и у пациентов, не получавших оперативное лечение.
При хронической боли в спине выявлена корреляция болевого синдрома со степенью атрофии парапозвоночных мышц.
Это связано с прямой зависимостью между выраженностью развития этой группы мышц и нагрузкой на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент: чем лучше развита мышца, тем меньше
Эпидуральный фиброз, посткомпрессионная радикулопатия
Эпидуральный фиброз (ЭФ), или рубцово-спаечный эпидурит — частая причина развития синдрома оперированного
Встречается у 10–20% пациентов после микродискэктомии, при повторных хирургических вмешательствах ЭФ встречается практически в 100%
Факторы риска ЭФ:
послеоперационная эпидуральная гематома
особенности иммунитета, например, при аутоиммунных заболеваниях
В ряде случаев причины чрезмерного образования соединительной ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца
Клиника ЭФ появляется через 2–18 месяцев после проведенной
Клинические проявления зависят от локализации фиброза. Это может быть латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой (см. раздел
«Стеноз позвоночного
Диагноз верифицируют при проведении МРТ с контрастированием, при котором отмечают выраженное накопление контраста в зоне фиброза (на нативной МРТ, КТ-миелографии ЭФ может выглядеть как рецидив
грыжи
При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение, используя рекомендации по лечению неспецифической боли в спине. Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным
оперативным вмешательствам, результат которых также не всегда удовлетворяет пациента
Достаточно редким проявлением СОП является посткомпрессионная изолированная радикулопатия. Она встречается менее чем у 0,5% оперированных
Сохраняющиеся у пациента онемение, слабость и боль в соответствующей области, несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, могут быть обусловлены
структурными изменениями, произошедшими в корешке за период
Результаты клинических исследований на животных моделях подтверждают необходимость ранней хирургической декомпрессии для предотвращения необратимого повреждения спинномозговых
