Туннельные синдромы

Вознесенская Т.Г.

Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле. На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью. Не все туннельные синдромы сопровождаются болью. Однако это свойственно большинству из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные руководства (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995; Попелянский Я.Ю., 1989; Adams  R. D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.

Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью

1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральны-ми тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).

Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в три раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого синдрома приводят многочисленные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам. Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается тро-фика или деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит). Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и менопаузы.

Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжимании белья, шитье, вязании.

При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ре-миссии.

2. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, пронаторный синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между головками круглого пронатора, вследствие фиброзного изменения этой мышцы. Характерен для людей, занимающихся ручным трудом с частой сменой супинации на пронацию и длительной флексией пальцев: доярки, шоферы, прессовщики, резчики по металлу. Возникновение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой давление груза приходится на область предплечья (ящик, книги и т.д.).

Характерны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Также характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может возникать атрофия большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, проти-вополагающей большой палец, длинного сгибателя большого пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии.

3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в «надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой кости. Может возникать от давления головы спящего партнера на область согнутой в локте руки (любовный паралич). Клиническая картина идентична таковой при синдроме круглого пронатора.

4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич) — самое распространенное место ущемления локтевого нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при частом сгибании и разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. При этом наблюдается отсроченное повреждение нерва через длительный период времени после перелома, в результате деформации дистального отдела плечевой кости.

Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец. Один из существенных и ранних симптомов — атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в промежутке между первым и вторым пальцами на тыле ки-сти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.

5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной карпальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда на велосипеде, т. е. те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного нерва в области запястья.

Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, как правило, не сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.

Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью

1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Причинами формирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, уси-ливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих случаях требуется срочная операция. Гипестезии располагаются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.

2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта-Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III-IV степени, при асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.

3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы-шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.

Для невропатии седалищного нерва характерны жгучие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мышцы и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болта-ющаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной поверхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежаю-щаяся хромота», подобная таковой при облитерирующем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного стеноза. Неирогенная перемежающаяся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе вы-раженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся возможной слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять выпрямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хромота в виде болей наблюдается в 93% случаев (ШтульманД.Р. и др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие не-врологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты имеют: значительное ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания; уменьшение болей только в том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном вперед; ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 метров (Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter  R. W., 1993). Значительную помощь в диагностике дают помимо клинических данных рентгено-графические исследования, КТ и МРТ.

4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тарзального канала (синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Провоцирующую роль играет форсированная ходьба. Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на синдром запястного канала.

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — метатарзалгия Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3-4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.

Лечение компрессионно-ишемических невропатий (туннельных синдромов)

Основной задачей лечения является создание покоя и ликвидация условий микротравматизации нерва в туннеле. Используется наложение лангет (синдром запястного канала), подбор ортопедической обуви или ношение супинаторов (синдром тарзального канала, синдром Мортона), исключение движений и поз, усиливающих микротравматизацию нерва. При болезни Рота пациентам рекомендуют снижение массы тела.

Показаны курсы аналгетических, дегидратационных и сосудистых средств. Эффективны блокады с новокаином, гидрокортизоном, лидазои в соответствующий канал или в окружающие нерв ткани. Применяются аппликации с димексидом в сочетании с гидрокортизоном, лидазои. Достаточно эффективны фонофорез и электрофорез, подводный массаж.

Основным методом терапии туннельных невропатий является нейрохирургическое лечение. Показанием к нейрохирургическому лечению является неэффективность предшествующей консервативной терапии, выраженная степень или быстрое нарастание симптомов выпадения с атрофиями соответствующих мышц.

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос