Преодолеть беспомощность

05 февраля 2010 года

Спастический паралич, нередко возникающий вследствие перенесенного инсульта, черепно-мозговых травм, рассеянного склероза или детского церебрального паралича — один из краеугольных камней современной медицины. Методам реабилитации и способам облегчения состояния таких пациентов была посвящена конференция «Новые медицинские технологии ботулинотерапии в нейрореабилитации больных, перенесших инсульт и другие неврологические заболевании», прошедшая 16 декабря 2009 года в Лечебно-реабилитационном центре Росздрава.

Открыл конференцию доцент кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, к. м. н. Дмитрий Валерьевич Артемьев, выступив с докладом «Спастичность и дистония — общее и различия, лечебная тактика». В лекции Дмитрий Валерьевич отметил, что спастический (центральный) паралич — это синдром, свойственный таким заболеваниям, как инсульт, черепно-мозговая и спинальная травма, рассеянный склероз, детский церебральный паралич. Дистония же характеризуется продолжительными мышечными сокращениями, часто приводящими к повторяющимся деформирующим движениям и устойчивым патологическим позам в вовлеченных областях тела. В отличие от спастичности дистонии свойственно непостоянство — переходы от низкого тонуса к тоническим спазмам в определенных группах мышц. Однако при лечении в обоих случаях высокую эффективность показывает ботулинотерапия, которая, впрочем, приносит отличные результаты в борьбе с любым видом спастичности, что позволяет увеличить объем возможных активных движений. Такой эффект ботулинического токсина связан с ослаблением активности мышц-мишеней и торможением патологических нарушений на уровне экстрапирамидной системы.

Следующий доклад, с которым выступила Светлана Евгеньевна Хатькова, к. м. н., заведующая отделением неврологии БНМК ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Росздрава», был посвящен диагностике спастичности и обзору технологий лечения данного заболевания. Светлана Евгеньевна уточнила, что термин «спастичность» в последние годы пересматривался, поскольку не удовлетворял нейрофизиологов и неврологов, и последнее наиболее точное определение было дано Вардом в 2007 году, согласно которому «спастичность — это периодическая или постоянная непроизвольная гиперактивность скелетных мышц, связанная с повреждением мотонейрона». Для постановки диагноза используются специальные шкалы, многие из которых дают представление о том, насколько поражены функции конечности. В каждой стране и каждом учреждении применяются различные наборы шкал, позволяющие определить степень спастичности, инвалидизации, степень вовлечения ухаживающего лица, качество жизни, дать оценку болевого синдрома. Самыми известными до сих пор остаются шкала Эшуорта, Френчай-тест и визуально-аналоговая шкала.

Кроме того, существуют еще и шкалы, помогающие определить степень нагрузки на ухаживающее лицо. Правда в нашей стране они почти не используются, хотя целью лечения является не только реабилитация пациента, но и уменьшение нагрузки на родственников и медицинский персонал.

Впрочем, надо отметить, что лечение спастичности не всегда целесообразно. Проведение реабилитационных мер необходимо лишь в том случае, если они значительно улучшает состояние пациента и повышает качество жизни. Если же посредством лечения можно лишь немного снизить тонус мышц, терапия лишена смысла. К тому же, приступать к лечению следует на ранних стадиях, при первых проявлениях спастичности, когда действительно можно достичь существенных результатов. Таким образом, цели лечения зависят от стадии заболевания. Например, лечение спастичности сразу после инсульта преследует целью поддержание объема движений в конечности, минимизацию развития спастичности, а в ряде случаев и предупреждение заболевания. В раннем и позднем восстановительном периоде уже не идет речи о предотвращении заболевания, а ведется борьба с инвалидизаций и улучшением функции конечностей.

В некоторых западных странах распространен интересный опросник GAS (измерение степени достижения пациентом основных целей), который оценивает поставленные перед пациентом и врачом задачи по пятибалльной шкале. Изначально данный метод применялся в реабилитации больных после ампутации, однако в Великобритании уже более 10 лет применяется в неврологии. Благодаря этой шкале можно оценить правильность и эффективность лечения, что, разумеется, повышает уровень медицинской помощи и профессионализм врачей.

Одним из современных способов лечения спастичности является ботулинотерапия. В настоящее время существует алгоритм лечения ботулиническим токсином, состоящий из 4 ключевых пунктов: выбор цели, выбор мышц, точность инъекции и сочетание с другими физическими методами. Однако ботулин не панацея, для достижения высоких результатов необходимо сочетать терапию с другими методами лечения.

Тему продолжила София Леонидовна Тимербаева, вице-президент МООСБТ, к. м. н., ведущий сотрудник НИИ Научный центр Неврологии, выступившая с докладом «Доказательная база ботулотоксинов типа А: Диспорт, Ботокс, Лантокс, Ксеомин». Доказательная медицина — достаточно новая наука, основанная на тезисе, что доказательства — вершина клинической медицины. Все, что недоказательно, является нашими впечатлениями, и одна из основных задач доказательной медицины — предоставить врачам надежную информацию, на основании которой специалист сможет выбрать более эффективный и надежный метод лечения. По уровню доказательности можно выделить различные методы исследования, представив их в виде пирамиды. В основании лежат клинический опыт, описание отдельных случаев, на вершине — мета-анализ, а середину составляет рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

В докладе также был представлен обзор доказательных исследований по спастичности и ботулинотерапии, согласно которым препарат «Лантокс» — ботулотоксин типа А, следует рассматривать, как доказанный эффективный метод лечения спастичности как у взрослых, так и у детей. Среди взрослого населения было проведено 14 контролируемых исследований первого класса, включивших 906 больных. А среди детей, страдающих ДЦП, было проведено 6 контролируемых исследование класса I и обследовано 376 маленьких пациентов. Анализ результатов позволил сделать вывод о безопасности и эффективности ботулинотерапии.

О ботулиническом токсине говорила и профессор, д. м. н., главный врач Межригионального клинико-диагностического центра Дина Рустемовна Хасанова, прочитавшая лекцию «Применение ботулинотоксина типа А в остром периоде инсульта (анализ собственного и зарубежного опыта)». Согласно статистике, только 8% пациентов, перенесших инсульт, восстанавливаются полностью. 20% больных требуют постоянного ухода, а остальные имеют ту или иную степень инвалидизации, которая связана с двигательными нарушениями. В 65% случаев двигательные нарушения возникают вследствие появления спастичности, которая ухудшает восстановление двигательных функций, замедляет процесс реабилитации, приводит к формированию контрактур, затрудняет гигиенический уход и нарушает эстетику позы.

К серьезным последствиям инсульта относятся и нарушения чувствительности, которые проявляются в первую очередь болевым синдромом. По разным данным хроническую боль испытывают от 48 до 80% пациентов. Ведущую роль играет синдром болевого плеча.

Реабилитация после инсульта и профилактика спастичности должна проводиться с первого же дня пребывания пациента в нейрореанимации и в первые недели постинсультного периода, когда можно формировать новые нейрональные ассоциации. Если в течение 4-х недель после инсульта и начала реабилитации отмечается улучшение двигательной функции, прогноз на восстановление очень высок.

Выделяют 3 уровня реабилитации:

  1. Истинное восстановление, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию.
  2. Компенсация — функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.
  3. Реадаптация, когда происходит приспособление к дефекту.

Чтобы избежать реадаптации, реабилитационные мероприятия необходимо проводить в первые дни после инсульта. Важно добиться активных движений, снижения спастичности, предупреждения спастических контрактур, трансформации патологической двигательной системы, устойчивости вертикальной позы. Для достижения этих целей помимо лечения положением, лечебной гимнастики, кинезитерапии, массажа и медикаментозной терапии, применяются инъекции ботулинического токсина типа А. В Германии было проведено исследование по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности: физиотерапии, физиотерапии в сочетании с ботулинотерапией, и физиотерапии вместе с приемом баклофена. Результаты исследования показали, что снижение спастичности при сочетании ботулинического токсина и физиотерапии было в 3 раза выше, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в 10 раз выше, чем при применении одной физиотерапии.

Кроме того, данные многоцентровых исследований 10-летнего опыта ботулинотерапии показывают, что при сохранении достаточного объема и силы движений в паретичной конечности снижение спастичности после применения ботулинического токсина может привести к значительному улучшению двигательных функций. Хотя, надо отметить, что в некоторых исключительных случаях лечить спастичность не стоит. Например, при сочетании гемипареза с умеренной спастичностью ноги, спастичность может быть даже полезна, поскольку позволяет использовать пораженную ногу в качестве опоры при ходьбе.

В нашей стране на сегодняшний день зарегистрировано 3 препарата ботулинического токсина типа А, которые можно применять в лечении спастичности после инсульта. Диспорт и Ботокс могут использоваться в реабилитации постинсультной спастичности руки, а Лантокс — руки и ноги.

На конференции была также затронута тема спинальной спастичности, которую осветила в своем выступлении главный врач Центра реабилитации инвалидов «Преодоление» Елена Михайловна Дутикова.

Спинальная спастичность может возникнуть вследствие травмы спинного мозга, компрессионно-ишемической миелопатии, опухоли спинного мозга и оболочек, миелита, спондилита, нарушения спинального кровообращения. Эта патология отличительна тем, что тонус повышается как в сгибателях, так и в разгибателях мышц, и может затрагивать несколько сегментов, формируя различные синдромы (аддукторный синдром, трицепс) и автоматизмы, которые серьезно ограничивают возможности и ухудшают качество жизни пациента. Так, один из распространенных автоматизмов при спинальной спастичности — ретракционный рефлекс тройного сгибания на прием Мари-Фуа, который выражается в том, что, например, при соприкосновении стопы с полом возникает сгибательный рефлекс и неходячий пациент выбрасывается из коляски. Кроме того, при спинальной спастичности у больных появляются грубые нарушения чувствительности, болевой синдром, урологические нарушения мочевыведения с вторичными урологическими осложнениями, инфекционно-воспалительные изменения в позвонках и суставах, вегетативные нарушения и т. п.

Для назначения лечения необходимо исследовать двигательные функции на уровне повреждения: стереотип позы, симметричность поддержания осанки. Такие исследования проводятся посредством проведения мануального мышечного тестирования, которое позволяет определить состояние мышц и найти «ключевую» мышцу (или группу мышц), ответственную за нарушения движения. Оценить двигательные функции помогают и исследования чувствительности, рефлекторной деятельности, функциональное тестирование и инструментальная диагностика: динамометрия, ЭМГ, ЭНМГ, КИГ, ВМО, мониторирование двигательной активности. После детальной диагностики назначается терапия. Это может быть кинезитерапия, гидрокинезитерапия, физиотерапия, прием миорелаксантов и противосудорожных препаратов, нейрохирургическое вмешательство, деструктивные или нейромодуляционные методики. В последние годы к этому списку назначений прибавилась еще и ботулинотерапия, доказавшая свою эффективность в коррекции спинальной спастичности. Благодаря введению ботулинотоксина степень спастичности существенно снижается, частота спазмов уменьшается в 2 раза и улучшается возможность катетеризации. Сочетание различных методов лечения — нейрохирургии, реабилитации, ботулинотерапии — позволяет значительно улучшить состояние и качество жизни пациентов.

Материалы по теме:

Смотрите также

Восстановление после инсульта
Новые биомаркеры инсульта
Стволовые клетки эффективны после инсульта
29 августа 2013 года
23 июля 2013 года
16 июля 2013 года
22 мая 2013 года
17 мая 2013 года
15 мая 2013 года
29 апреля 2013 года