Боль в спине — проблема и решение

18 февраля 2010 года

5 февраля 2010 года в рамках 6 ежегодной конференции «Вейновские чтения», посвященной памяти академика А. М. Вейна, состоялся симпозиум компании Вёрваг Фарма «Боль в спине — проблема и решение».

Симпозиум открыл профессор кафедры неврологии РМАПО д. м. н., Олег Семенович Левин, представив доклад «Особенности ведения пациентов с корешковым болевым синдромом». Профессор рассказал, что для описания боли, снижения чувствительности и слабости в мышцах рук или ног, обусловленных поражением нервных корешков, используется термин радикулопатия.

Одна из основных форм болей в спине — пояснично-крестцовая радикулопатия, которая возникает примерно у 3-5% людей. Это наиболее тяжелый вариант вертеброгенных болевых синдромов, который характеризуется особенно интенсивной и стойкой изматывающей болью и нередко сопровождается резким ограничением подвижности на длительное время. В 30% случаев болевые ощущения сохраняются более 6 недель. Пик заболеваемости, как правило, приходится на трудоспособный, цветущий возраст: у мужчин — от 40 до 50 лет, а у женщин — от 50 до 60.

Главные причины возникновения этого тяжелого синдрома — грыжа межпозвонковых дисков, спондилез, стеноз позвоночного канала. Помимо этого пояснично-крестцовая радикулопатия может появиться вследствие инфекционных заболеваний (остеомиелита, опоясывающий герпес, ВИЧ); воспалительных заболеваний, таких как саркоидоз, васкулит; из-за опухолей, сосудистых аномалий, сахарного диабета, болезни Педжета, акромегалии. Основными факторами риска дискогенной радикулопатии является тяжелый физический труд, курение и отягощенный семейный анамнез. Физическая активность обычно снижает этот риск. Однако у людей, которые уже испытывают болевые ощущения, физическая активность, наоборот, может усилить радикулопатию.

Наиболее частый симптом радикулопатии поясничных корешков — ишиалгия — боль в бедре и ягодичной области, которая иррадирует в голень и стопу. Ишиалгия часто сочетается с болью в поясничной области, и в этом случае синдром носит название люмбоишиалгии.

Раньше считалось, что есть четкое соответствие между уровнем грыж и пораженными корешками. Однако оказалось, что многое зависит еще и от направления выпячивания грыжи. Так, грыжа на одном уровне может давать поражение одного из трех корешков. Если грыжа латеральная, то она будет вызывать давление одноименного корешка, а внутримедиальная — давление следующего корешка, например, грыжа 4-го корешка вызовет давление 5-го. Если грыжа будет располагаться еще более медиально, она может оказывать давление уже на корешок S1. То есть правило, гласящее, что при грыже определенного диска сдавливается корешок с нижележащим номером — не всегда работает, очень важно направление грыжи. При латеральных грыжах клиническая картина особая: боль отмечается как при ходьбе, так и в состоянии покоя, не усиливаясь при кашле или чихании (как обычно бывает при классической дискогенной радикулопатии), носит монотонный характер на протяжении суток, наклоны вперед ограничены в меньшей степени, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией. Боль при дискогенной радикулопатии всегда носит смешанный характер: ноцицептивная невропатическая боль сочетается с психогенной. Это важно учитывать при оценке тяжести болевого синдрома и назначении лечения, поскольку иногда сильная боль во многом обусловлена психогенными факторами, которые оказывают существенное влияние на эффективность терапии. Таким образом, причиной отсутствия результатов традиционных подходов часто являются не органические условия, а наличие выраженного психогенного компонента.

Еще более сложная проблема заключается в том, что крайне непросто найти соответствие между степенью грыжи и уровнем корешкового болевого синдрома. Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от радикулопатии или прогнозировать эффективность консервативного лечения, соответственно, когда врач видит грыжу, то ни по ее размерам, ни по направлению не может отличить, с чем связана боль: скелетно-мышечной патологией или давлением на корешок. С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска — когда длина выпячивания превышает ширину его основания — только в этом случае мы можем гарантированно говорить, что у пациента направленная радикулопатия. Профессор рассказал о важнейших перспективных исследованиях, которые показали, что достоверное уменьшение экструзий и секверстраций дисков происходит в результате естественного хода событий у 100% пациентов. Это означает, что грыжа со временем уменьшается в размерах самостоятельно: теряет воду, высыхает, а затем полностью отпадает. Это абсолютно закономерный процесс, поэтому не стоит верить специалистам, утверждающим, что они «вправляют грыжу».

В большинстве случаев дискогенный корешковый синдром проходит в течение 3-х месяцев, независимо от лечения. Хотя у 30% пациентов боль носит стойкий характер и сохраняется на протяжении 3-6 месяцев. А еще 15% больных страдают болью более полугода, и в этом случае симптомы, скорее всего, будут беспокоить как минимум в течение 2-х ближайших лет. Таким пациентам помочь крайне трудно.

Существует множество различных методов лечения боли в спине. Однако не все они проходят плацебо-контролируемые исследования, и поэтому трудно сориентироваться, какие подходы более эффективны. Картину осложняет и тот факт, что боль зачастую проходит сама по себе. Особенно непросто обстоит ситуация с хирургическим лечением, поскольку нередко операционное вмешательство бывает необоснованным. Статистика показывает, что чем больше хирургов в стране, тем больше операций совершается. Однако эффективность хирургического вмешательства не зависит от срока радикулопатии, и поэтому сначала лечащему врачу стоит опробовать другие методы лечения и только в случае неудачи прибегать к операции. Хотя, безусловно, существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству: острое сдавление корешков конского хвоста с нижним парапарезом, анестезией аногенитальной области, нарушением функции тазовых органов.

Профессор Левин рассказал об исследовании компонента, который может оказать существенное влияние на положительный исход терапии — витаминах группы B. Результаты показали, что применение витаминов группы В оказывает существенный долговременный анальгетический эффект.

Более подробно эту тему осветил профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова д. м. н. Андрей Борисович Данилов, выступивший с докладом «Витамины группы В — новые анальгетики?». Синтетические витамины как лекарственные препараты изначально создавались для решения двух проблем: для устранения витамино-дефицитных состояний и для лечения дефектов метоболизма витаминов, когда последние не усваиваются в достаточном количестве или не вырабатываются. Однако по таким показаниям витамины группы В используются достаточно редко, поскольку эти проблемы встречаются нечасто.

Но существует список заболеваний, не имеющих отношения к дефициту витаминов или нарушению метоболизма, при которых витамины группы В назначаются очень широко: астения, болевые синдромы, туннельные синдромы, полиневропатии, мононевропатии, психозы. Дело в том, что синтетические витамины — это большие дозы, а в мегадозах витамины приобретают новые свойства. В качестве анальгетиков витамины группы В используют еще с 1950 года. Существует больше 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами: эти препараты эффективны, как при острой, так и при хронической боли. То есть препарат, изначально созданный для решения одних проблем, показывает уникальные, необычные свойства анальгетиков. Однако витамины группы В, обладающие анальгетическим воздействием, в основном, сводятся к трем представителям: тиамин (В1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (В12). Витамин В12 нередко применяется в неврологии как обезболивающее средство при острой боли. В 2000 году было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое было включено 60 пациентов с острой болью в спине. Интенсивность боли составляла не менее 60%. Им назначили только витамин В12 в дозе 1000 мкг внутримышечно в течение двух недель. Результаты показали существенное снижение интенсивности боли у пациентов, принимавших витамин В12, по сравнению с группой плацебо.

Следующее исследование было проведено с пациентами, страдающими невропатической болью при сахарном диабете. 50 человек получали витамин В12 внутримышечно, а еще 50 — нортриптилин. В группе, принимавшей витамин, уменьшились жалобы на жжение, парестезии, зябкость, «электрический ток». Таким образом, оказалось, что витамин В12 более эффективен, чем нортриптилин в лечении боли при диабетической полиневропатии.

Еще один витамин — В6 — в неврологии чаще всего используется для лечения туннельных синдромов. Матаанализ результатов 14 исследований по применению витамина В6 выявил, что 8 исследований показали положительный результат, а 6 — обнаружили отсутствие эффекта или его недоказуемость. В итоге были выработаны рекомендации по применению витамина В6:

• норма В6 для здорового человека — 2 мг/сутки;
• безопасная доза для лечения туннельных синдромов, например, синдрома запястного канала — 200мг/сутки;
• при дозе выше 200мг/сутки — контроль крови;
• риск токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при дозе более 500мг/сутки;
• сроки лечения — от 3-х месяцев;
• В6 как адьювантная терапия: НПВП + В6.

Исходя из приведенных рекомендаций, можно понять, что при применении витамина В6 очень важно соблюдать точность дозировки, чтобы не получить токсический эффект.

Относительно витамина В1, было проанализировано 13 рандомизированных исследований, проведенных с 1966 по 2005 год, по применению этого витамина с участием 741 пациентов с диабетической и/или алкогольной полиневропатией. Анализ показал, что большие дозы витамина В1 хорошо переносятся и могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. И все же доказательная база не убедительна, требуется проведение дополнительных исследований. Все дело в том, что витамин В1 не может быстро попасть в клетку. Однако не так давно появилось новое уникальное вещество с тиаминоподобной активностью — бенфотиамин, которое за счет жирорастворимых свойств проникает быстро вглубь клетки.

В 2008 году было проведено рандомизированное клиническое исследование витамина В1 с участием 181 пациентов, больных диабетической полиневропатией. Пациенты были разбиты на три группы: первая группа получала 600 мг/сутки, вторая группа — 300 мг/сутки, третья — плацебо. Курс длился 6 недель, в течение которых у пациентов из первой группы в 3-4 раза уменьшилась интенсивность боли, большинство отмечали существенное улучшение состояния.

Каждый витамин группы В имеет положительные свойства, однако их комбинация лучше, чем монотерапия. Так, было проведено рандомизированное открытое сравнительное исследование препарата Мильгамма фармацевтической компании Верваг Фарма, содержащего комплекс больших доз витамина В1, В6, В12 в сочетании с местным анестетиком, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины.

В исследовании участвовали 60 пациентов, и результаты показали высокую эффективность витаминов группы В: уже со второго дня у пациентов существенно снизился болевой синдром, при этом побочные действия практически отсутствовали. Немаловажно и то, что Мильгамма оказывает выраженное обезболивающее действие как при умеренной боли, так и при боли высокой интенсивности. А если использовать препарат вместе с диклофенаком, эффект усиливается, и результаты становятся заметны уже в первый день терапии. Эту особенность необходимо учитывать при срочном купировании боли. К тому же комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В позволяет использовать меньшие дозы НПВП для предупреждения нежелательных побочных явлений.

Применение препарата Мильгамма композитум (по 1 драже 3 раза в день, 14 дней) после инъекционного курса позволяет пролонгировать терапевтический эффект на срок до 3-х месяцев.

Применение препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум рекомендуется как обязательный компонент комплексной терапии болей неврологической этиологии.