Боль в спине — проблема и решение18 февраля 2010 года
Симпозиум открыл профессор кафедры неврологии РМАПО д. м. н., Олег Семенович Левин, представив доклад «Особенности ведения пациентов с корешковым болевым синдромом». Профессор рассказал, что для описания боли, снижения чувствительности и слабости в мышцах рук или ног, обусловленных поражением нервных корешков, используется термин радикулопатия.
Главные причины возникновения этого тяжелого синдрома — грыжа межпозвонковых дисков, спондилез, стеноз позвоночного канала. Помимо этого пояснично-крестцовая радикулопатия может появиться вследствие инфекционных заболеваний (остеомиелита, опоясывающий герпес, ВИЧ); воспалительных заболеваний, таких как саркоидоз, васкулит; из-за опухолей, сосудистых аномалий, сахарного диабета, болезни Педжета, акромегалии. Основными факторами риска дискогенной радикулопатии является тяжелый физический труд, курение и отягощенный семейный анамнез. Физическая активность обычно снижает этот риск. Однако у людей, которые уже испытывают болевые ощущения, физическая активность, наоборот, может усилить радикулопатию. Наиболее частый симптом радикулопатии поясничных корешков — ишиалгия — боль в бедре и ягодичной области, которая иррадирует в голень и стопу. Ишиалгия часто сочетается с болью в поясничной области, и в этом случае синдром носит название люмбоишиалгии. Раньше считалось, что есть четкое соответствие между уровнем грыж и пораженными корешками. Однако оказалось, что многое зависит еще и от направления выпячивания грыжи. Так, грыжа на одном уровне может давать поражение одного из трех корешков. Если грыжа латеральная, то она будет вызывать давление одноименного корешка, а внутримедиальная — давление следующего корешка, например, грыжа Еще более сложная проблема заключается в том, что крайне непросто найти соответствие между степенью грыжи и уровнем корешкового болевого синдрома. Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от радикулопатии или прогнозировать эффективность консервативного лечения, соответственно, когда врач видит грыжу, то ни по ее размерам, ни по направлению не может отличить, с чем связана боль: скелетно-мышечной патологией или давлением на корешок. С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска — когда длина выпячивания превышает ширину его основания — только в этом случае мы можем гарантированно говорить, что у пациента направленная радикулопатия. Профессор рассказал о важнейших перспективных исследованиях, которые показали, что достоверное уменьшение экструзий и секверстраций дисков происходит в результате естественного хода событий у 100% пациентов. Это означает, что грыжа со временем уменьшается в размерах самостоятельно: теряет воду, высыхает, а затем полностью отпадает. Это абсолютно закономерный процесс, поэтому не стоит верить специалистам, утверждающим, что они «вправляют грыжу». В большинстве случаев дискогенный корешковый синдром проходит в течение Существует множество различных методов лечения боли в спине. Однако не все они проходят плацебо-контролируемые исследования, и поэтому трудно сориентироваться, какие подходы более эффективны. Картину осложняет и тот факт, что боль зачастую проходит сама по себе. Особенно непросто обстоит ситуация с хирургическим лечением, поскольку нередко операционное вмешательство бывает необоснованным. Статистика показывает, что чем больше хирургов в стране, тем больше операций совершается. Однако эффективность хирургического вмешательства не зависит от срока радикулопатии, и поэтому сначала лечащему врачу стоит опробовать другие методы лечения и только в случае неудачи прибегать к операции. Хотя, безусловно, существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству: острое сдавление корешков конского хвоста с нижним парапарезом, анестезией аногенитальной области, нарушением функции тазовых органов. Профессор Левин рассказал об исследовании компонента, который может оказать существенное влияние на положительный исход терапии — витаминах группы B. Результаты показали, что применение витаминов группы В оказывает существенный долговременный анальгетический эффект.
Но существует список заболеваний, не имеющих отношения к дефициту витаминов или нарушению метоболизма, при которых витамины группы В назначаются очень широко: астения, болевые синдромы, туннельные синдромы, полиневропатии, мононевропатии, психозы. Дело в том, что синтетические витамины — это большие дозы, а в мегадозах витамины приобретают новые свойства. В качестве анальгетиков витамины группы В используют еще с 1950 года. Существует больше 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами: эти препараты эффективны, как при острой, так и при хронической боли. То есть препарат, изначально созданный для решения одних проблем, показывает уникальные, необычные свойства анальгетиков. Однако витамины группы В, обладающие анальгетическим воздействием, в основном, сводятся к трем представителям: тиамин (В1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (В12). Витамин В12 нередко применяется в неврологии как обезболивающее средство при острой боли. В 2000 году было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое было включено 60 пациентов с острой болью в спине. Интенсивность боли составляла не менее 60%. Им назначили только витамин В12 в дозе 1000 мкг внутримышечно в течение двух недель. Результаты показали существенное снижение интенсивности боли у пациентов, принимавших витамин В12, по сравнению с группой плацебо. Следующее исследование было проведено с пациентами, страдающими невропатической болью при сахарном диабете. 50 человек получали витамин В12 внутримышечно, а еще 50 — нортриптилин. В группе, принимавшей витамин, уменьшились жалобы на жжение, парестезии, зябкость, «электрический ток». Таким образом, оказалось, что витамин В12 более эффективен, чем нортриптилин в лечении боли при диабетической полиневропатии. Еще один витамин — В6 — в неврологии чаще всего используется для лечения туннельных синдромов. Матаанализ результатов 14 исследований по применению витамина В6 выявил, что 8 исследований показали положительный результат, а 6 — обнаружили отсутствие эффекта или его недоказуемость. В итоге были выработаны рекомендации по применению витамина В6:
Исходя из приведенных рекомендаций, можно понять, что при применении витамина В6 очень важно соблюдать точность дозировки, чтобы не получить токсический эффект. Относительно витамина В1, было проанализировано 13 рандомизированных исследований, проведенных с 1966 по 2005 год, по применению этого витамина с участием 741 пациентов с диабетической и/или алкогольной полиневропатией. Анализ показал, что большие дозы витамина В1 хорошо переносятся и могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. И все же доказательная база не убедительна, требуется проведение дополнительных исследований. Все дело в том, что витамин В1 не может быстро попасть в клетку. Однако не так давно появилось новое уникальное вещество с тиаминоподобной активностью — бенфотиамин, которое за счет жирорастворимых свойств проникает быстро вглубь клетки. В 2008 году было проведено рандомизированное клиническое исследование витамина В1 с участием 181 пациентов, больных диабетической полиневропатией. Пациенты были разбиты на три группы: первая группа получала 600 мг/сутки, вторая группа — 300 мг/сутки, третья — плацебо. Курс длился 6 недель, в течение которых у пациентов из первой группы в
В исследовании участвовали 60 пациентов, и результаты показали высокую эффективность витаминов группы В: уже со второго дня у пациентов существенно снизился болевой синдром, при этом побочные действия практически отсутствовали. Немаловажно и то, что Мильгамма оказывает выраженное обезболивающее действие как при умеренной боли, так и при боли высокой интенсивности. А если использовать препарат вместе с диклофенаком, эффект усиливается, и результаты становятся заметны уже в первый день терапии. Эту особенность необходимо учитывать при срочном купировании боли. К тому же комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В позволяет использовать меньшие дозы НПВП для предупреждения нежелательных побочных явлений. Применение препарата Мильгамма композитум (по 1 драже 3 раза в день, 14 дней) после инъекционного курса позволяет пролонгировать терапевтический эффект на срок до Применение препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум рекомендуется как обязательный компонент комплексной терапии болей неврологической этиологии. | Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! |