Современные стратегии
терапии ревматоидного
артрита
-
Патогенез и естественное течение ревматоидного артрита без лечения — какой прогноз?
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное заболевание суставов, распространенность которого среди населения составляет около 1%.
Основной мишенью воспаления при РА являются суставы верхних и нижних конечностей, шейного отдела позвоночника, в синовиальной оболочке которых формируется особая ткань — паннус. Паннус лежит в основе развития хронического синовита и представляет собой пролиферативное воспаление синовии с признаками неопластического процесса, при котором происходит его инвазия в хрящ и кость с формированием эрозий и деструкции сустава.
Синовит клинически проявляется такими симптомами:
-
припухлость
-
скованность в суставах
-
нарушение их функции
Без лечения воспалительный процесс со временем приводит к повреждению суставного хряща, появлению костных эрозий, подвывихам, развитию костного анкилоза, что ведет к стойкой инвалидизации.
Кроме того, у пациентов с РА повышена смертность по сравнению с населением в целом и в первую очередь вследствие быстрого развития атеросклероза на фоне иммунного
воспаления1, 2. Несмотря на большие успехи в ранней диагностике и лечении РА, достигнутые за последние десятилетия и приведшие к кардинальному улучшению прогноза у многих пациентов, проблема рациональной фармакотерапии РА все еще остается актуальной. -
Стратегия Treat to target
На сегодняшний день ведение пациентов с РА рекомендуется основывать на стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat to target).
Целью, которую необходимо достичь при лечении пациентов с РА, является достижение и сохранение ремиссии заболевания.
При невозможности ее достижения устанавливается альтернативная цель — поддержание низкой активности болезни (Рисунок 1). Это связано с тем, что у пациентов, находящихся в ремиссии или имеющих низкую активность РА, функциональный статус, трудоспособность и прогноз лучше, чем у пациентов с умеренной или высокой активностью
Стратегия «Лечение до цели» включает в себя:
-
активное назначение противовоспалительной терапии (синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП), глюкокортикоидов, генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), таргетных сБПВП)
-
частый и объективный контроль за состоянием пациента с момента постановки диагноза
-
изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта
терапии1, 3–6
-
Подробнее о стратегии «Лечение до цели»
Активное назначение противовоспалительной терапии сразу после установки диагноза связано с тем, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА.
Поэтому для того, чтобы замедлить прогрессирование болезни, лечение должно быть назначено в течение периода «окна возможности».
Под этим термином у пациентов с РА подразумевают временной промежуток в дебюте болезни, в котором лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и в целом улучшает прогноз
заболевания8. Под частым и объективным контролем за состоянием пациента стратегия «Лечение до цели» подразумевает проведение оценки активности заболевания с использованием специальных суммарных индексов, включающих показатели суставного счета (DAS28, SDAI или CDAI):-
каждые 3 месяца до достижения ремиссии
-
каждые 6 месяцев
после1, 3–5, 9
Более жесткий контроль и активное принятие решений, основанных на объективной оценке активности заболеваний, продемонстрировал в исследованиях более благоприятные результаты по сравнению со стандартным подходом изменения терапии на основании субъективной оценки активности болезни и функциональных нарушений врачом и
пациентом1, 4, 5, 9. Таким образом, современная стратегия терапии РА предусматривает оценку эффективности лечения уже через 3 месяца после ее назначения.
К этому времени должно отмечаться клиническое улучшение, которое обычно определяется как снижение активности РА с высокой до умеренной. А основная цель терапии (ремиссия или низкая активность заболевания) должна быть достигнута не позднее чем через 6 месяцев после начала лечения. При достижении цели последующий контроль поддержания полученного результата осуществляется каждые 6 месяцев.
Если максимальная доза препарата не позволила достичь цели за это время следует не откладывая рассмотреть вопрос о коррекции
терапии9. -
