Назначение тапентадола опиоид-наивному пациенту
Клинический пример назначения тапентадола опиоид-наивному пациенту. Клиническое наблюдение
Сарманаева Регина Рашитовна
к. м. н., врач Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал НМИЦ радиологии Минздрава РФ, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины РМАНПО.
Клинический пример назначения тапентадола опиоид-наивному пациенту
Клиническое наблюдение
Анамнез
Пациентке 50 лет. В 2005 г. по поводу рака правой молочной железы — стадия IA (T1, N0, M0) — проведено комплексное лечение: радикальная мастэктомия, полихимиотерапия и лучевая терапия. В дальнейшем пациентка получала гормональную терапию тамоксифеном в течение пяти лет. Находилась под динамическим наблюдением.
С 2019 г. в связи с прогрессированием заболевания (метастатическое поражение костей скелета) получала гормональную терапию и терапию остеомодифицирующим препаратом (Летрозол + золедроновая кислота)
С декабря 2021 г. пациентка отметила появление в грудном отделе позвоночника болей, постепенно нарастающих в динамике
По данным комплексного обследования выявлена отрицательная динамика заболевания в виде увеличения очагов в костной ткани, сужения позвоночного канала и деформации спинного мозга на уровне Th9, инфильтрации окружающей клетчатки на уровне Th8—Th9 позвонков.
Пациентка принимает НПВС. В связи с их неэффективностью обратилась для коррекции анальгетической терапии.
При осмотре:
сильные боли в нижнегрудном отделе позвоночника, резко усиливающиеся при движении
нарушение ночного сна
«ползание мурашек» по коже
периодически возникающее онемение в нижних конечностях
слабость в нижних конечностях
прострелы по типу ударов током
Интенсивность боли по ВАШ: 4 балла в покое; при движении 6–7 баллов; по опроснику DN4 = 5–6 баллов. Болевой синдром средней степени интенсивности. Генез боли ноцицептивный с невропатическим компонентом.
Как выбрать обезболивающую терапию для данной пациентки?
Обратимся к рекомендациям1
Болевой синдром средней степени интенсивности. Генез боли ноцицептивный с невропатическим компонентом
Трехступенчатая лестница обезболивания:
Ознакомимся подробнее с особенностями невропатической боли
Невропатическая боль
Невропатическая боль — боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной
Для НБ характерны различные расстройства поверхностной чувствительности, среди которых выделяют позитивные и негативные сенсорные
К позитивным симптомам относятся:
аллодиния — возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей
гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым стимулам
гиперестезия — повышенная чувствительность к различным стимулам (тактильным, тепловым, холодовым), неадекватная вызвавшему их раздражителю
гиперпатия — усиленное или измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком
дизестезия — аномальное неприятное сенсорное ощущение, самопроизвольное или спровоцированное
парестезия — спонтанное или вызванное легким тактильным, термическим раздражением, движением ощущение в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела
спонтанная боль — боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия
К негативным симптомам относятся:
гипоалгезия, аналгезия — частичная или полная утрата болевой чувствительности
гипестезия, анестезия — частичное или полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной)
Около 40% онкологических больных страдают от хронической невропатической боли.
Диагностика невропатического компонента боли
Цель обследования пациента с нейропатической болью — уточнение характера боли (является ли боль ноцицептивной, невропатической, дисфункциональной/психогенной или сочетанной), а также определение причинного заболевания, что принципиально важно для оптимизации терапии.
Важно уточнение локализации болевых ощущений, выявление нескольких источников боли — как основного, так и дополнительных при их наличии. Необходимо оценить качественные
и количественные характеристики боли: интенсивность, «рисунок» боли (описание болевых и сенсорных ощущений пациентом), а также эмоциональную (аффективную) составляющую этих
ощущений, т. е. насколько боль неприятна и непереносима. Помимо этого, следует оценивать длительность болевого синдрома, флуктуации боли и сенсорных нарушений во времени, уточнять факторы,
приводящие к усилению и ослаблению
Помимо традиционной клинической оценки, наиболее простым и доступным способом предположить нейропатическую боль является использование шкал и опросников для диагностики. Русскоязычную
лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique (DN) — «невропатическая
боль») и опросник painDETECT (в переводе с англ. — «обнаружение боли»). Поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно
Опросник DN4 состоит из двух блоков:
Первый блок из семи вопросов заполняется на основании опроса пациента. Позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы
Второй блок из трех вопросов — на основании клинического осмотра. Дает возможность врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы
Опросник painDETECT заполняется врачом и состоит из трех блоков вопросов:
Характеристики боли: острая, ощущение боли и холода, ощущение разрядов тока
Связанные с ней симптомы: пощипывание, ощущение покалывания, онемение, зуд
Кожная чувствительность: гипестезия при уколе и боль при прикосновении кисточкой
Он позволяет отличить нейропатическую боль от ноцицептивной в 86% случаев. Удобен в заполнении.
