Труднокурабельная
нейропатическая боль
в онкологической
практике
Болевой синдром наблюдается у большинства онкологических пациентов на различных этапах опухолевого процесса и лечения. Патогенез онкологической боли достаточно сложен, и в его развитии
может участвовать как ноцицептивный, так и нейропатический
Наличие последнего усложняет выбор обезболивающей терапии, так как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и классические опиоидные анальгетики не эффективны при этом типе боли и только
частично ослабляют
Было показано, что примерно у 40% пациентов применение лишь опиоидных анальгетиков для терапии умеренного и тяжелого болевого синдрома не приводит к достаточному контролю боли, и для
купирования ее нейропатического компонента требуется назначение адъювантных
Хорошей альтернативой может быть применение препарата с двойным механизмом действия, который будет одновременно оказывать эффект как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент
Пациент Р., 76 лет:
В 2010 г. был установлен диагноз «рак предстательной железы III стадии, pT3aN0M0» и проведено хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
В 2012 г. в связи с прогрессированием заболевания (метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов) выполнена подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия
В дальнейшем проводилась гормонотерапия, пациент находился под динамическим
В конце 2017 г. пациент отметил появление боли в поясничном отделе позвоночника, выявлено метастатическое поражение тел поясничных
Согласно российским рекомендациям по лечению рака предстательной железы (РПЖ), все пациенты с РПЖ с метастазами в костях должны получать остеомодифицирующие препараты (бисфосфонаты,
деносумаб). Их назначение способствует репарации костной ткани и уменьшению интенсивности болевого
А при выборе обезболивающих препаратов у пациентов РПЖ необходимо руководствоваться принципами обезболивания, изложенными в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром
у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»: выбор терапии хронического болевого синдрома должен определяться интенсивностью и патогенетической характеристикой
С целью уменьшения поясничной боли пациенту Р. были назначены:
остеомодифицирующая терапия
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) кетопрофен 50 мг и кеторолак 10 мг
В январе 2018 г. произведена вертебропластика L2 позвонка, однако болевой синдром
Пациентам с распространенными формами заболевания с целью уменьшения болевого синдрома, гематурии и улучшения качества жизни рекомендуется применение паллиативной лучевой
Пациенту был проведен курс дистанционной лучевой терапии на область L1—L5 позвонков с паллиативной анальгетической целью, на фоне реализации эффекта которой болевой синдром полностью
В конце 2018 г. после физической нагрузки пациент отметил возобновление и резкое усиление болей в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При обследовании был диагностирован компрессионный перелом L2 позвонка с компрессией спинного мозга. Пациенту была выполнена декомпрессивная ламинэктомия на уровне L2 позвонка с задней
стабилизацией. Интенсивность болевого синдрома после проведенной операции значительно уменьшилась — до 3–4 баллов по нумерологической оценочной шкале (НОШ) — и хорошо
контролировалась ежедневным приемом
Но начиная с первых месяцев 2019 г. пациент отметил изменение характера и интенсивности болевого синдрома: боли в поясничном отделе позвоночника усилились до 5–6 баллов НОШ,
дополнительно к ним присоединились ланцирующие боли, иррадиирующие в левую ягодичную область по задней поверхности бедра с периодическими прострелами в указанных областях. На этом
фоне эффективность НПВП была минимальной, боль носила явный нейропатический характер (5 баллов по опроснику
НПВП неэффективны при нейропатической боли, так как не способны воздействовать на ее причины.
Основными средствами для лечения нейропатической боли, в том числе и онкологического генеза, являются препараты из группы антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) или
антиконвульсантов (габапентин,
У пациента Р. отмечалась умеренная интенсивность болевого синдрома, поэтому для его купирования первоначально были назначены трамадол и габапентин.
Эффект анальгезии при их приеме был незначительным: интенсивность боли по НОШ уменьшилась с 5–6 до 4 баллов, а длительность обезболивания была непродолжительной (3–4 ч.), при этом нейропатический компонент боли сохранялся.
Через неделю терапии у пациента появились отеки нижних конечностей, которые он связывал с приемом
