Коморбидный пациент
с остеоартритом
У пациентов с ОА другие хронические заболевания встречаются чаще, чем у лиц без ОА (67% против 56% соответственно). При ОА в 1,2 раза чаще встречается хотя бы одна
сопутствующая патология и в 2,5 раза чаще имеется сочетание трех и более
Наиболее распространенными заболеваниями среди пациентов с остеартритом являются:
артериальная гипертензия (АГ)
дислипидемия
патология щитовидной железы
депрессия (Рисунок 1)
Кроме того, пациенты с ОА находятся в группе высокого риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК)
и метаболического
Примечание: n — количество исследований; N — количество участников; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
ХБП — хроническая болезнь почек; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ПЖК — подкожно-жировая
Распространенность остеартрита, как и некоторых других заболеваний (например, ССЗ или сахарного диабета (СД) 2-го типа), увеличивается с возрастом.
Но причиной частого развития и прогрессирования сопутствующих заболеваний при ОА является не только возраст, но и:
хронический болевой синдром (ХБС)
гиподинамия, связанная с болью и механической тугоподвижностью в пораженных ОА суставах
увеличение на этом фоне массы тела
персистирующее психастеническое состояние больного
длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
вялотекущее хроническое воспаление, присутствующее при ОА в пораженных суставах
Рисунок 2. Пути влияния остеартрита на сопутствующую патологию
Вопросы безопасности обезболивающей терапии у коморбидного пациента с остеоартритом
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Для облегчения боли в суставах при остеоартрите рекомендуется назначение НПВП, эффективность которых имеет хорошую
Но для НПВП характерен высокий риск развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны органов ЖКТ, кардиоваскулярных осложнений и нарушения функции
Поэтому при решении вопроса о назначении НПВП в качестве обезболивающей терапии при остеоартрите необходимо учитывать индивидуальный риск развития НЯ, особенно у коморбидного пациента.
Подробнее о рациональном использовании НПВП в клинической практике
ПОДРОБНЕЕ
Нежелательные реакции со стороны органов ЖКТ
К чему может привести применение НПВП?
Нежелательные реакции со стороны ЖКТ при приеме НПВП можно разделить на три группы:
Угрожающие жизни осложнения: кровотечения, перфорации, клинически выраженные язвы желудка и/или двенадцатиперстной
При приеме НПВП, особенно в высоких дозировках, риск развития серьезных осложнений увеличивается
Язвы желудка и/или ДПК, выявляемые при проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ; чаще бессимптомные, но являются маркером развития более опасных
До 58,3% язв желудка могут быть
НПВП-ассоциированная диспепсия — неприятные ощущения со стороны верхних отделов ЖКТ, не связанные с повреждением слизистой
При регулярном применении НПВП диспепсия возникает у 20–30% пациентов, и около 10% больных прерывают прием назначенного препарата из-за развития неприятных симптомов
Основные факторы риска:
Возраст старше 65 лет
Наличие ЯБЖ и/или ДПК в анамнезе
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе
Курение и злоупотребление алкоголем
Прием пероральных глюкокортикоидов или антитромботических
Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы
К чему может привести применение НПВП?
НПВП могут играть роль посредников в развитии ССЗ у лиц с ОА. Их применение в терапии ОА может:
Способствовать увеличению риска развития и прогрессирования:
хронической сердечной недостаточности (ХСН)
ишемической болезни сердца
ОНМК
инфаркта
Снижать эффективность гипотензивной
Основные факторы риска
повышения артериального давления на фоне лечения НПВП:
пожилой возраст
нарушенная функция почек
сахарный диабет
Основные факторы риска
увеличения ССР:
наличие фибрилляции предсердий
декомпенсация ХСН
прием оральных антикоагулянтов (ОК)
прием двойной антиагрегантной терапии
совместный прием антиагрегантов
Все эти факторы необходимо учитывать при назначении обезболивающей терапии коморбидному пациенту с остеартритом.
Ограничения по приему НПВП
Рекомендуется по возможности избегать приема НПВП:
при наличии установленного ССЗ
указании на ОНМК / транзиторную ишемическую атаку в анамнезе
присутствии осложненного
Противопоказан прием НПВП на протяжении всей жизни
лицам, перенесшим аортокоронарное шунтирование, стентирование или другие чрескожные вмешательства и реконструктивные операции
Нежелательные реакции со стороны почек
К чему может привести применение НПВП?
Молодым пациентам с нормальной функцией почек и при отсутствии сопутствующих заболеваний НПВП не наносят большого вреда. Однако из-за их дозозависимого эффекта следует соблюдать осторожность при длительном применении, так как повышается риск развития нефротоксичности.
При применении НПВП, особенно в высоких дозах, могут развиться:
острое почечное повреждение
интерстициальный нефрит
хроническая болезнь
Основные факторы риска
Пожилой возраст
Артериальная гипертензия
Хроническая сердечная недостаточность
Нефротический синдром с высоким уровнем протеинурии
Цирроз печени (особенно при наличии асцита)
Волчаночный нефрит
Осложненный
Пожилым людям и лицам, имеющим вышеперечисленные сопутствующие заболевания, следует воздержаться от приема НПВП (особенно неселективных) в связи с повышенным риском повреждения
Парацетамол
При неэффективности или наличии противопоказаний к приему НПВП у пациентов с остеартритом рекомендуется назначение
Ранее он считался более безопасным, чем другие анальгетики, однако за последние годы были получены данные о частых НЯ со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы при его
Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы
К чему может привести прием парацетамола?
Снижение эффективность подобранной гипотензивной терапии у пациентов с АГ
Увеличение частоты
В связи с этим пациентам, получающим парацетамол, целесообразно рекомендовать проведение самоконтроля артериального давления и пульса.
Увеличение риска развития ИМ, ОНМК или другого ССЗ при приеме парацетамола установлено
Нежелательные реакции со стороны ЖКТ и печени
К чему может привести прием парацетамола?
Повышенный риск перфорации и кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Прием парацетамола в суточной дозе 2 г и выше увеличивает риск развития серьезных НЯ со стороны ЖКТ
Меньшие дозы риск
Необратимая острая печеночная недостаточность при передозировке.
В ряде случаев отмечается недостаточная эффективность обезболивания парацетамолом. В связи с этим пациенты для облегчения боли могут бесконтрольно принимать высокие дозы препарата,
который имеет дозозависимый гепатотоксичный эффект. Прием парацетамола в дозе 6 г и более может привести к необратимой острой печеночной
Основные факторы риска
Нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ:
пожилой возраст
суточная доза ≥ 2 г
совместный прием
Нежелательные реакции со стороны печени:
снижение печеночной функции
пожилой возраст
злоупотребление алкоголем
недостаточное питание, голодание
сопутствующее заболевание, сопровождающееся
