Нефармакологические методы лечения боли в спине

24.11.2023

Нефармакологические
методы лечения
боли в спине

Согласно современным клиническим рекомендациям (КР), лечение неспецифической боли в спине (НБС) должно носить комплексный характер с обязательным назначением немедикаментозных способов терапии и реабилитационных мероприятий1.

На сегодняшний день наиболее часто используемыми немедикаментозными методами лечения НБС являются1, 2:

Образовательные школы для пациентов

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Лечебная физкультура

Рефлексотерапия

Мануальная терапия

Лечебный массаж

Физиотерапия

Мультидисциплинарные программы

Проведение образовательных школ для пациентов

Обучение пациентов навыкам самопомощи и контроля боли является важным аспектом лечения НБС. Образовательные программы помогают пациентам:

лучше понять свое состояние

получить необходимые навыки управления им

узнать, когда следует обращаться за медицинской помощью

Данный метод немедикаментозного вмешательства рекомендован отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями3—8.

Согласно данным систематических обзоров 2020–2022 годов, образовательные программы помогают уменьшить выраженность болевого синдрома, снизить риск наступления инвалидности и улучшить качество жизни пациентов с НБС.

Обучение пациентов способствует приобретению полезных знаний по управлению болью и улучшению результатов обезболивающей терапии.

Авторы обзоров отмечают, что наилучший результат по снижению интенсивности боли и повышению качество жизни пациентов могут обеспечить интенсивные программы обучения, включающие не только получение теоретических знаний, но и физические упражнения9—11.

Помимо этого, появляется все больше данных о том, что онлайн-программы обучения также способствуют уменьшению интенсивности боли, снижению уровня стресса и тревожно-депрессивной симптоматики и повышают самоэффективность пациентов с НБС.

Считается, что дистанционные программы обучения являются доступным и эффективным инструментом, который помогает обеспечить лучший контроль над болью12.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ направлена на изменение неверного образа мышления пациента в отношении боли и обучение его навыкам, необходимым для ее преодоления. Психотерапия помогает пациентам:

устранить страх, связанный с болью при движении

снизить уровень эмоционального дистресса

уменьшить негативное влияние хронической боли на когнитивную сферу2

Систематический обзор и метаанализ 22 исследований эффективности КПТ (n = 3343) подтвердили пользу этого метода лечения в отношении:

облегчения боли

снижения риска инвалидизации

преодоления избегания движений из-за страха боли

повышения самоэффективности у пациентов с хронической НБС13

А по данным другого обзора (N = 10 исследований, n = 965), КПТ не только способствует уменьшению боли, но и повышает функциональную активность пациентов и улучшает их качество жизни14.

Интересными также являются данные исландского исследования (n = 115), в котором КПТ способствовала уменьшению тревожности и депрессии (факторов, усиливающих восприятие боли и ее интенсивности) у 58% пациентов с хроническим болевым синдромом, и положительный результат терапии сохранялся в течение 1–3 лет15.

Результаты исследований эффективности КПТ при болях в спине нашли отражение в современных клинических рекомендациях по ведению пациентов с хронической болью в спине5–8. Стоит отметить, что наибольшая эффективность психотерапевтического лечения достигается в комбинации с другими методами лечения НБС2.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура имеет первостепенное значение в системе реабилитации больных с НБС.

Этот вид лечения включен в российские и зарубежные КР по лечению боли в спине как эффективный метод уменьшения числа обострений и выраженности боли2, 4–8.

Согласно данным клинических исследований, физическая активизация пациентов с болью в спине на ранних сроках заболевания способствует уменьшению частоты обострения болевого синдрома и продолжительности периода нетрудоспособности2.

В работе S. Haufe и соавторов (n = 126) также была показана эффективность самостоятельной практики лечебной гимнастики при НБС: выполнение упражнений, укрепляющих мышцы позвоночника, в течение шести недель способствовало уменьшению интенсивности боли на 2–3 балла по ВАШ16.

При составлении комплекса упражнений для пациентов с НБС необходимо принять во внимание результаты исследований эффективности различных режимов лечебной физкультуры.

По данным шведских авторов, для профилактики обострений болевого синдрома наиболее эффективны аэробные высокоинтенсивные групповые тренировки с частотой 2 раза в неделю17.

А в систематическом обзоре 2016 года (N = 3 рандомизированных клинических исследования (РКИ), n = 490) было отмечено, что выполнение укрепляющих упражнений способствует уменьшению интенсивности боли, улучшению функциональных возможностей пациентов и снижению риска инвалидности18.

В ряде исследований также была отмечена польза йоги, растяжки, тренировки мышц кора и тай-чи при НБС19–24. Однако преимущество одного вида физической активности перед другим доказано не было. Поэтому при выборе типа упражнений рекомендуется учитывать индивидуальные предпочтения, потребности и возможности пациентов19.

Рефлексотерапия

Данные ряда научных исследований свидетельствуют о пользе рефлексотерапии в комплексном лечении НБС2.

Например, согласно данным систематического обзора L. Liu и соавторов (N = 75 РКИ, n = 11 077),

иглорефлексотерапия в качестве самостоятельного метода лечения и дополнения к традиционной терапии обеспечивает краткосрочное, но клинически значимое уменьшение болевого синдрома и улучшение функциональности при хронической боли в шее и пояснице25.

По данным метаанализа 13 РКИ (n = 2 678) также было отмечено улучшение двигательных функций, КЖ и более быстрое восстановление трудоспособности пациентов с НБС как при применении только рефлексотерапии, так и при ее проведении на фоне медикаментозной терапии.

Однако при сравнении пациентов, получавших иглорефлексотерапию, с группами людей, где проводили «имитацию иглоукалывания», не было получено значимых отличий26.

Авторы систематических обзоров отмечают, что на сегодняшний день недостаточно качественно проведенных исследований и доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования иглорефлексотерапии для лечения НБС2. Но рекомендации по назначению иглоукалывания присутствуют в некоторых зарубежных руководствах7.

Мануальная терапия

Оценка эффективности мануальной терапии затруднена ввиду:

различий видов и техник мануального воздействия

невозможности объективного контроля силы и длительности воздействия

индивидуальных навыков и культурологических особенностей специалистов2

Но, по данным отдельных исследований, мануальная терапия способствует большему снижению выраженности боли, улучшению КЖ и функциональных способностей пациента по сравнению со стандартными методами лечения НБС27, 28.

И эффект этой терапии может сохраняться до одного года28. Также было показано, что применение мануальной терапии эффективнее, чем ее имитация, и сходно с приемом анальгетиков, лечебной физкультурой и результатами «Школы боли в спине» для пациентов2.

Эксперты российских и зарубежных руководств рекомендуют мануальную терапию в качестве одного из немедикаментозных методов облегчения как острой, так и хронической боли в спине4–8.

Лечебный массаж

Лечебный массаж может оказаться полезным в лечении мышечно-тонических синдромов при НБС.

Считается, что в процессе проведения массажа восстанавливается микролимфогемоциркуляция в тканях,
нормализуются мышечный тонус и нейротрофическое обеспечение2.

Данные о его эффективности в опубликованной литературе имеют низкий уровень доказательности29.

Тем не менее по результатам обзора 25 РКИ (n = 3 096) A. D. Furlan и соавторы пришли к выводу, что лечебный массаж приносит кратковременный эффект при острой боли в спине, но в комбинации с другими методами лечения приводит к значительному улучшению состояния и КЖ пациентов с хронической НБС29.

Российские эксперты не рекомендуют лечебный массаж при острой боли в спине, однако отмечают его потенциально положительные эффекты у пациентов с подострой и хронической болью4–6.

Физиотерапия

Методы физиотерапевтического воздействия для лечения НБС широко используются в России.

Тем не менее в аспекте доказательной медицины целесообразность их применения неоднозначна.

Результаты систематических обзоров свидетельствуют о недостаточности качественно проведенных исследований и доказательств, которые бы могли подтвердить или опровергнуть целесообразность использования физиотерапии в лечении НБС2.

Было показано, что применение низкоинтенсивной лазеротерапии, методик тракционного вытяжения, местного согревания и охлаждения имеет низкий уровень доказательности эффективности для лечения НБС.

Также было отмечено, что чрескожная электронейростимуляция, магнитотерапия и воздействие ультразвуком практически не влияют на болевые ощущения, функциональное состояние и общее самочувствие пациента и не способствуют быстрому восстановлению трудоспособности. В связи с этим данные методы воздействия не могут быть рекомендованы пациентам с НБС2, 19, 20.

Мультидисциплинарные программы

Согласно российским и зарубежным КР, в лечении хронической НБС следует отдавать предпочтение мультидисциплинарным программам, так как они имеют наибольшую эффективность в контроле боли2, 4–8.

Целью таких программ является восстановление физических, психологических и социальных возможностей пациентов посредством их активного участия в лечении.

Мультидисциплинарные программы подразумевают участие в ведении пациентов специалистов разных профилей и включают в себя сочетание различных методов воздействия:

физические упражнения

когнитивно поведенческая терапия

обучение пациентов

релаксационные методики

биологическая обратная связь (БОС)

в ряде случаев — эргономические и социальные мероприятия на рабочем месте пациента2

В Кокрейновском обзоре 2014 года (N = 41 исследование, n = 6858) были получены доказательства среднего качества, свидетельствующие о том, что мультидисциплинарное лечение приводит к большему уменьшению боли и улучшению повседневных функций, чем обычное лечение (например, наблюдение у врача общей практики) или лечение, направленное только на физические факторы (физические упражнения, физиотерапия).

Разница между группами сравнения была не очень большой (около 1 балла по 10-балльной шкале боли), но статистически значимой. Но эта разница в эффективности может быть важной для людей, у которых симптомы плохо отвечают на другие виды лечения30.

Более поздние исследования также подтверждают эффективность мультидисциплинарного подхода к лечению НБС31–35.

Например, небольшое исследование 2019 года (n = 33) показало, что шестинедельная программа лечебной физкультуры в сочетании с применением техник релаксации, классического лечебного массажа и физиотерапии позволила уменьшить выраженность болевого синдрома в среднем на 2,9 балла у пожилых пациенток c НБС31.

В РКИ 2021 года (n = 28) мультидисциплинарная программа с включением физических упражнения и КПТ способствовала значительному увеличению подвижности пациентов и уменьшению слабости, тревоги, депрессии и катастрофизации боли, а также выраженности влияния болевого синдрома на повседневную активность32.

Отмечено, что интенсивные мультидисциплинарные программы в первую очередь предназначены для пациентов с хронической болью в спине, приводящей к существенным профессиональным и социальным ограничениям2. А включение психотерапевтических методик (КПТ, методики релаксации, БОС) в план лечения наиболее показано пациентам с выраженной психосоциальной дезадаптацией5.

Выбор оптимального метода лечения

Очевидно, что в реальной клинической практике выбор конкретной физиотерапевтической методики при НБС должен осуществляться с учетом различных факторов, связанных:

с оснащенностью медицинской организации

наличием коморбидной патологии

приверженностью пациента к тому или иному виду лечения1, 20

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы