Под маской
мигрени
Часто в клинической практике приступ мигрени приходится дифференцировать с эпизодом головной боли (ГБ) напряжения, цервикогенной и кластерной ГБ. Но иногда односторонняя ГБ может быть вызвана более редкими причинами, например, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), или их
Предлагаем вам рассмотреть один из таких случаев на клиническом примере.
Пациентка А., 28 лет обратилась к терапевту с жалобами на:
-
приступообразные ГБ в правой височной области с иррадиацией в правое ухо, верхнюю и нижнюю челюсти справа
-
ощущение жжения в правой половине лица
-
дискомфорт и щелчки в области ВНЧС, возникающие при широком открывании рта и пережевывании жесткой и твердой пищи
Из анамнеза:
-
Приступы ГБ впервые появились в 10-м классе, беспокоили несколько раз в месяц на фоне стресса и купировались приемом парацетамола и отдыхом
-
ГБ локализовались в правой теменно-височной области, сопровождались тошнотой, непереносимостью света и громких звуков
-
У мамы и бабушки отмечались аналогичные ГБ, которые прошли с течением времени
-
Пациентка была проконсультирована неврологом, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга патологии не выявила
-
Был поставлен диагноз «мигрень без ауры» и рекомендованы препараты из группы триптанов, на фоне приема которых ГБ беспокоили не чаще 3–4 раз в год
В последние несколько месяцев приступы интенсивной цефалгии начали беспокоить 1 раз в неделю, стали хуже помогать прежде назначавшиеся лекарственные средства. Щелчки и небольшой хруст в области ВНЧС, не сопровождающиеся болью, отмечала еще в юности. В последнее время стала замечать дискомфорт в области ВНЧС, больше справа, усиление ГБ при жевании*.
На данном этапе терапии у пациентки с односторонней ГБ требовалось проведение дифференциальной диагностики между учащением приступов мигрени и болевой формой дисфункции ВНЧС (ДВНЧС).
Известно, что для пациентов с мигренью характерны триггеры болевого приступа, не типичные для ДВНЧС (стресс, изменения погоды, менструация и другие), а также сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, фоно- и фотофобия), нередко наследственный анамнез ГБ5, 6. В школьном возрасте приступы ГБ у пациентки А. имели все эти признаки, в связи с чем был поставлен диагноз «мигрень». Однако во время настоящего обращения характер боли изменился, и клиническая картина больше соответствовала болевой форме ДВНЧС, что потребовало проведения дополнительного обследования.
-
Диагностические критерии ГБ, связанные с височно-нижнечелюстной патологией
Диагностические
критерии6: -
Любая головная боль, отвечающая критерию С.
ГБ при ДВНЧС обычно наиболее выражена в височной и околоушной областях и/или в области жевательной мышцы. Чаще всего боль является двусторонней, но может быть и односторонней. Боль часто иррадиирует в лицо, зубы.
-
Клинические признаки болезненного патологического процесса, затрагивающие элементы ВНЧС, жевательные мышцы и/или связанные с ними структуры с одной или двух сторон.
-
Доказательство причинно-следственной связи продемонстрировано по крайней мере двум следующими критериями:
-
ГБ развилась в тесной временной связи с началом патологии ВНЧС или привела к ее выявлению
-
ГБ усиливается при движении челюстью, при жевании и/или парафункции, например, при бруксизме
-
При физикальном осмотре ГБ вызывается пальпацией височной мышцы и/или пассивным движением челюсти
-
-
С целью определения дальнейшей тактики ведения и назначения комплексного лечения болевого синдрома пациентка была проконсультирована:
-
челюстно-лицевым хирургом
-
ортодонтом и неврологом
-
выполнена МРТ ВНЧС (по результатам — полная вентральная дислокация обоих дисков ВНЧС без репозиции)
-
КТ лицевого скелета (выявлена асимметричная скелетная деформация за счет уменьшения задней лицевой высоты и размеров обоих мыщелковых отростков)
На основании проведенного обследования был установлен диагноз: ДВНЧС, асимметричная деформация лицевого скелета с тенденцией к вертикальному типу роста, мигрень без ауры*
Сочетание ДВНЧС и мигрени не редкость: распространенность болевой формы ДВНЧС у пациентов с эпизодической и хронической мигренью может достигать 86,8 и 91,3%
